Butterfly Still Fly



setetes percikan dari “bedah ANAK”

BEDAH ANAK

1. Malformasi anorektal (MAR)

Definisi : gangguan pembentukan anus dan rectum yang disertai dengan adanya fistul ketempat lain.

Bedanya dengan atresia ani (imperporate ani) : adalah kegagalan pembentukan anus tanpa adnya fistel.

Etiologi : 60% tdk diketahui

20% genetic + lingkungan

7,5% genetic

6% kromoson

6% lingkungan

Patofisiologi : rectum dan anus secara embriologi berasal dari sumber yang berbeda. Rectum berasal dari lapisan endoderem, sedangkan anus dari ektoderem. Pada minggu ke 7 s/d 10 intrauterin, mereka bergabung. Jika terjadi gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan, maka terjadilah MAR atau atresia ani.

Klasifikasi :

Menurut alberto pena :

Yang berdasarkan cara eksplorasi postero sagital anorectoplasti (PSARP).

Laki-laki

Perempuan

Defek komplek

Fistel kutaneus (perineal)

Anokutaneus fistel

Kelompok defek heterogen lain

Membrane anal

Rectokutaneus fistel

Stenosis anus

Rectovestibular fistel

Bucket handle

Anuvestibular fistel

Rectouretral bulbar fistel

Rectovaginal fistel

Rectouretral prostatica fistel

Atresia anus

Rectovesika fistel

Atresia dan stenosis rectum

Atresia anus

Kloaka persisten

Atresia dan stenosisrectum

Menurut pertemuan internasional Wingspread 1984:

Penggolongan anatomi dengan tujuan terapi dan prognosis.

Laki-laki

Tindakan

Golongan I:

Rectouretral fistel

Kolostomi neonates

Atresia rectum

Operasi definitive pada usia 4-6 bulan

Perenium datar

Fistel tidak ada

Inventogram : udara > 1cm dari kulit

Golongan II:

Perineum fistel

Operasi definitive neonates

Membrane anal

Stenosis anus

Fistel tidak ada

Inventogram : udara < 1 cm dari kulit

Perempuan

Tindakan

Golongan I (minor):

Kloaka persisten

Kolostomi neonates

Vaginal fistel

Operasi definitive setelah usia 4-6 bulan

Ano/rectovestibular fistel

Atresia rectum

Tidak ada fistel

Invertogram : udara > 1 cm dari kulit

Golongan II (mayor):

Perenium fistel

Operasi definitive neonates

Stenosis anus

Tidak ada fistel

Invertogram : udara < 1cm dari kulit

Anamnesa :

KU : tidak punya anus, dengan ada/tidak ada fistel

Feses keluar bersama kencing

Komplikasi : – perut kembung setelah 4-8 jam

Muntah hijau

Gangguan elektrolit dan asam basa

Infeksi sal. Kemih/vagina -> demam

Pemeriksaan fisik:

v I : – distensi perut

Inspeksi perenium : Tidak terdapat anus pada tempat yang seharusnya

v P:

v A:

v P:

Pemeriksaan penunjang :

Invertogram/ knee-chest position/ wangenstein reis/ cross-table lateral decubitus (miring ke sisi kanan) untuk melihat rectal pouch dan jaraknya terhadap kulit. Sehingga dapat menentukan jenis operasi yang akan dilakukan. Tindakan ini baru boleh dilakukan setelah 18-24 jam, karena udara yang tertelan saat bayi menangis memasuki usus dalam 16 jam.

USG transbulborectal untuk melihat spingter anus.

DL untuk melihat adanya komplikasi (infeksi).

UL untuk memeriksa apakah terdapat sel-sel mekonium (untuk mengetahui ada/tidaknya fistel ke uretra) dan komplikasi.

Penatalaksanaan:

Sabagai dokter umum: Dekompresi (pasang NGT), rehidrasi (IV line), rujuk ke Sp.B

Sebagai residen/Sp.BA: sesuai jenis kelainannya

ü Kolostomi (devided kolostomi / dobbel barrel colostomy di rectosigmoid junction)

ü Terapi definitive : posterosagital anorectoplasti (PSARP).

ü Setelah 2 minggu pasca PSARP, dilakukan dilatasi dengan menggunakan businasi hegar, sampai dicapai ukuran sesuai umur.

Usia

Ukuran hegar

1-4 bulan

12

4-8 bulan

13

8-12 bulan

14

1-3 tahun

15

3-12 tahun

16

>12 tahun

17

Lakukan businasi dilatasi

v 1x / hari = 1 bulan

v 1x / 3hari = 1 bulan

v 2x/ minggu = 1 bulan

v 1x / minggu = 1 bulan

v 1x / bulan = 3 bulan

ü Jika kaliber anus sudah sesuai usia dan tidak ada komplikasi seperti rasa nyeri pada anus, maka kolostomi dapat ditutup. Tapi jika terjadi penyempitan, nyeri, pendarahan, maka dilakukan prosedur ulang dan mulai dari awal.

ü Perineal anoplasti dilakukan jika kelainan letak rendah.

ü Pada fistula yang tidak adekuat/terdapat membrane, dapat dilakukan dilatasi/cutback.

Rupa-rupa :

* Pembagian yang gampang : o tidak terbentuk saluran

o Terbentuk saluran namun tidak tembus

o Terbentuk saluran yang tembus namun ketempat yang salah

* Pembagian menurut slide kuliah dr.Nyoman Sukerene, Sp.BA :

Lubang anus kecil

Anus tertutup membrane

Rectum tidak terhubung dengan anus

Rectum/anus terhubung dengan dengan tempat lain melalui fistel

* Kenapa tidak semua MAR sama antara laki-laki dan perempuan? Karena anatomi berbeda, pada perempuan terdapat saluran reproduksi antara saluran kemih dan anus.

* Bagaimana membedakan rectovestibular fistel dengan anovestibular fistel? Dengan pemeriksaan sondase. Masukkan sondase melalui fistel, jika posisi sonde tegak lurus, berarti itu anovestibular fistel, jika miring artinya rectovestibular fistel.

* Apa perbedaan penanganan anovestibular fistel dengan rectovestibular fistel? Pada rectovestibular fistel, salurannya kecil dan jauh, jadi feses tidak dapat keluar dengan baik, sehingga harus dilakukan kolostomi secepatnya.

* Kenapa perut bisa distensi? Karena gas tidak bisa keluar dari intestinal. Distensi perut lebih sering terjadi karena retensi angin dibandingkan karena feses.

* Berapa ukuran selang NGT untuk dekompresi? Gunakan ukuran terbesar yang masih dapat masuk, karena tujuannya adalah menghilangkan distensi perut secepatnya. Berbeda jika kita menggunakan selang untuk sonde, pakailah ukuran terkecil yang dapat digunakan.

* Dimana kita mau buat anusnya? Di perineum, dengan melakukan tes muskulostimulator dengan pen, liat perineum bagian mana yang berkontraksi.

* Congenital anorectal anomaly bisaanya disertai oleh kelainan congenital lainnya, yang dikenal dengan istilah VACTREL : vertebra, anal, cardiac, trakea, renal, esophagus, limb. Makanya dilakukan pemeriksaan dari kepala sampai kaki.

* Insiden : 1 dari 5000 kelahiran hidup, dan lebih banyak terjadi pada laki-laki.

* Dahulu ada istilah trias ten sebagai syarat untuk dilakukan operasikolostomi dan PSARP pada anak-anak, yaitu :

Usia 10 minggu

Berat badan 10 pon

Hb >10

* Dari operasi kolostomi hingga dilakukan PSARP berjarak 6 bulan, dengan tujuan kaliber usus telah kembali normal, yang dulunya distensi dan udeme.

* Kolostomi tetap dipertahankan beberapa bulan setelah PSARP dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi pada tempat operasi akibat kontaminasi feses.

* Anterior anus tidak termasuk dalam congenital anorectal malformasi. Anterior anus adalah anus yang letaknya lebih dekat dengan vagina/scrotum, dimana jaraknya < 33% jarak antara vagina/scrotum dengan os coccyx. Posisi ini menyulitkan untuk BAB. Perbedaan MAR dengan anterior anus adalah anterior anus memiliki spingter, sacara anatomi dan fungsional normal.

* Kenapa pasien dengan fistel baru mengeluh setelah usia lebih dewasa? Karena konsistensi feses berbeda. Setelah lebih dewasa, lebih padat dan lebih banyak sehingga sulit keluar melalui fistel.

2. Hirschsprung’s disease

Definisi : penyakit obstruksi usus fungsional akibat aganglionosis meisner dan aurbach dalam lapisan dinding usus, sehingga usus tetap berada dalam posisi berkontraksi.

Atau

Obstruksi pada usus besar akibat tidak adekuatnya motilitas dinding usus yang terjadi sebagai kelainan congenital.

Etiologi : unknow!!!

Epidemiologi : – Laki-laki > perempuan

Jarang terjadi pada bayi prematur

Rectosigmoid 80%

Total colon 10%

Usus kecil 10%

Patofisiologi : pada minggu ke-8 intrauterine harusnya neural crest bermigrasi dari lapisan mesoderm menuju dinding usus. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh abnormalitas reseptor pada dinding usus atau kurangnya sintesis nitrit oxide pada tempat tersebut, serta meningkatnya asetilkolinesterase. Akibatnya adalah aganglionik sel pada lapisan mukosa (meisner) dan otot usus (aurbach). Segmen yang aganglionik tidak dapat berelaksasi, tetap pada posisi kontriksi, sehingga motilitas usus tidak dapat berjalan dan fungsi usus terganggu.

Gambaran klinis :

Dalam beberapa minggu :

Ø Obstruksi intestinal : distensi abdomen, muntah hijau, konstipasi, dehidrasi, syok, asidosis

Ø Konstipasi kronis : obstruksi intestinal parsial berulang, distensi abdoen, diare.

Ø Enterokolitis : diare kronis, muntah, distensi abdomen, demam, sepsis

Gejala pada anak yang lebih besar :

Ø Konstipasi

Ø Perut buncit

Ø Tidak bisa ngeden (karena rectum selalu kosong makanya tidak ada keinginan untuk BAB)

Ø Malnutrisi

Ø fekaloma

Different diagnosis :

Pada bayi baru lahir – beberapa minggu :

* Meconium plug syndrome

* Stenosis anus

* Premature

* Enterokolitis nekrotika

* Fisura anus

Pada anak yang lebih dewasa :

* Konstipasi : hipertiroid, retardasi mental

* Stenosis anus

* Tumor anorektal

* Fisura anus

* Anterior anus

Pemeriksaan fisik :

I : KU lemah, perut buncit, tampak gerakan peristaltic usus

P : perut lunak sampai tegang

A: peristaltic lemah dan jarang

P: timpani

Pemeriksaan penunjang :

Foto BOF dan barium enema

Akan tampak 3 zone usus, yaitu: – zone melebar

Zone transisis (hipoganglion)

Zone menyempit (aganglion)

Anorectal manometry, untuk memeriksa tekanan internal anal spingter

Pemeriksaan patologi anatomi

Penanganan :

Sebagai dokter umum :

Terapi konservatif : dekompresi (NGT)

Rectal washing

Rehidrasi

antibiotik

Sebagai residen/Sp.BA :

Terapi konservatif : kolostomi (untuk mencegah komplikasi akibat obstruksi usus)

Terapi definitive : fulltrouth, berdasarkan jenis kasus, komplikasi, keadaan px dan kemampuan operator.

Retrarectal : Duhamel

Intraanal : soave

Direct anastomosis : suenson

Rupa-rupa :

§ Apa perbedaan CDE dengan NEC?

CDE = clostridium debisill enterokolitis, merupakan infeksi akibat klostridium debisil yang hidup makmur pada megakolon.

NEC = necrotising enterokolitis, infeksi usus akibat nekrosis dinding usus karena suplai darah terhambat oleh peregangan dinding usus.

§ Kenapa dapat terjadi enterokolitis pada hirschprung?

§ Barium enema itu dimasukkan via anus

o Barium intake via mulut

o Barium in loop via organ itu langsung

§ Tujuan kolostomi bermacam-macam, yaitu sebagai deversen (pengalihan), proteksi (gak bias BAB karena ada luka).

§ Syarat operasi transanal : megakolon tanpa ada komplikasi seperti enterokolitis. Dilakukan sesegera mungkin setelah dagnosa ditegakkan. Tidak perlu melakukan kolostomi lagi. Cukup lakukan rectal washing /rectal tube untuk mengeluarkan feses.

§ Persiapan operasi :

Subjektif : tidak ada batuk, pilek, sesak, panas.

Pemeriksaan laboratorium : blood sampling (PT, APTT)

Rotgen thorax

Konsul poli anak dan anestesi.

§ Komplikasi yang dapat terjadi pasca operasi definitive :

Komplikasi dini : – pendarahan

Kebocoran anastomosis/prolaps

Iskemik/necrosis kolon yang ditarik

Komplikasi lanjut : abses recto/endorectal

Striktur rectum

Enterokolitis

Inkontinensia defekasi

§ Ada istilah trias megakolon : mekonium terlambat keluar (.24 jam setelah lahir)

· Perut buncit

· Pada saat RT, meconium menyemprot

Tapi tidak semua hirschprung menunjukkan gambaran seperti ini, tergantung posisi usus yang aganglionik. Klo segmen tinggi, gak mungkin jari kita bisa nyentuh saat RT.

§ Mekonium keluar maksimal dalam 48 jam setelah bayi lahir.

§ Kenapa dapat terjadi diare kronis pada pasien hirschprung? Sebetulnya bukan diare, tapi BAB cair, karena hanya kotoran yang cair yang dapat melewati usus yang sempit tersebut. Tapi memang dapat terjadi diare pada pasien hirschprung, karena bakteri dapat berproliferasi dengan maksimal pada usus yang stasis dan suplai darah yang rendah, sehingga terjadi enterokolitis dan diare.

3. Hernia inguinalis Lateralis

Definisi : hernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui lubang abnormal.

Hernia inguinalis adalah masuknya peritoneum dan isinya pada defek di inguinal. Hernia pada anak-anak berbeda penyebabnya dengan hernia pada orang dewasa.

Epidemiologi : laki-laki lebih banyak

Lebih banyak terjadi pada sisi kanan karena testis kanan yang terakhir turun ke scrotum.

Etiologi :

Anak-anak : hernia indirect, yaitu akibat kegagalan penutupan (kegagalan obliterasi) atau patennya prosesus vaginalis.

Factor resiko : bayi premature (usia kehamilan < 37 minggu, BBLR <1000 gr)

Bayi pengguna shunt

Dewasa : hernia direct, yaitu adanya kelemahan (defek) pada dinding perut, khususnya lantai kanal inguinalis.

Patofisiologi :

Anak-anak : pada bulan ke-8 intrauterin, prosesus vaginalis turun hingga ke skrotum untuk menjadi jalanturunnyatestis dari abdominal ke scrotum. Setelah testis berada dalam scrotum, harusnya prosesus vaginalis akan menutup dengan sendirinya. Namun jika belum tertutup, maka peritoneum dan komponennya (usus, cairan peritoneum, omentum, dan pada wanita dapat termasuk uterus dan ovarium) dapat mengisi celah tersebut. Jika yang mengisi adalah usus disebut hernia. Jika terisi oleh cairan peritoneum, disebut hidrokel.

Dewasa : penyebabnya dapat idiopatik, trauma, tumor, infeksi, dll.

Gambaran klinis :

¨ Terdapat benjolan pada daerah inguinal atau scrotum.

¨ Benjolan hilang timbul.

¨ Benjolan muncul saat bermain, manangis, ngeden, batuk, dll.

¨ Benjolan dapat dimasukkan atau masuk sendiri ke rongga abdomen.

¨ Bias terdapat keluhan nyeri/tidak.

Pemeriksaan fisik :

I : tampak massa pada ingunal, suprainguinal, atau scrotum

P : massa lunak, mobile, dapat dimasukan, saat tidak terdapat massa, teraba seperti kantong sutra (silk glove). Nyeri tekan (+/-)

A: gerakan peristaltic (+)

P: –

Pemeriksaan penunjang : untuk menyingkirkan different diagnose seperti hidrokel dapat dilakukan trasiluminasi.

Jenis hernia :

* Hernia reponibilis adalah hernia yang dapat keluar masuk rongga abdomen.

* Hernia ireponibilis adalah hernia yang terjepit dalam kantong, tidak dapatmasuk kembali ke dalam rongga abdomen.

* Hernia inkarserata adalah hernia ireponibilis yang mengalami gangguan pasase usus.

* Hernia strangulate adalah hernia inkarserata yang mengalami gangguan vaskularisasi.

* Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang terjadi karena usus masuk melalui annulus internus sampai mencapai annulus eksternus.

* Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang terjadi karena usus langsung menembus annulus eksternus.

* Hernia femoralis adalah hernia yang terdapat didaerah femoralis.

* Hernia komplit adalah hernia yang masuk sampai scrotum

* Hernia inkomplit adalah hernia yang penonjolan hanya mencapai annulus internus saja; sampai masuk kanalis inguinalis namun belum mencapai annulus eksternus; dan telah mencapai annulus eksternus namun belum mencapai scrotum.

Different diagnosis :

v Undecensus testis (testis belum turun)

v Retractile testis (testis naik ke abdomen jika dirangsang)

v Hidrokel

v Varikokel (varises/dilatasi abnormal vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna)

v Testiscel lump

Komplikasi hernia :

ü Obstruksi usus

ü Gangguan perfusi jaringan

ü Edema organ/stricture hernia

Penanganan :

Herniotomi dengan ligasi tinggi

Pada orang dewasa hernioplasty (herniotomi + pemasangan mesh untuk mencegah recurrent).

Hidrokel juga dengan ligasi tinggi. Pada jenis non-komunikan dapat dilakukan aspirasi ajah.

Komplikasi pasca operasi hernia :

Komplikasi dini:

§ Pendarahan. Akan tampak hematom pada scrotum akibat pendarahan dari flexus pampiniformis, yaitu jala-jala yang melapisi cordaspermaticord.

Komplikasi lanjut :

§ Testicle imfarcation

§ Vas deferent injury

§ Infeksi

§ reccurent

Rupa-rupa:

© Syarat terbentuknya hernia :

Adanya defek

Terdapat kantong

Terdapat isi, berupa peritoneum dan komponenya.

© Sebutkan jenis hidrokel !

Berdasarkan hubungannya dengan rongga abdomen, dibagi menjadi hidrokel komunikan dan non komunikan

Berdasarkan letaknya terhadap testis, dibagi menjadi hidrokel testis, hidrokel fonikuli, dan hidrokel komunikan.

© Kenapa bisa terbentuk hidrokel nonkomunikan ? pada saat lahir, prosessus vaginalis belum mengalami obliterasi sehingga terdapat rongga antara tunika vaginalis dengan cavum peritoneal yang terisioleh cairan. Pada perkembangan selanjutnya, bagian proksimal prosesus vaginalis akan menutup, cairan terkurung dalam rongga tersebut, yang disebut hidrokel non komunikan.

© Bagaimana membedakan hernia dengan hidrokel :

Perbedaan

Hernia

Hidrokel

Anamnesa

Pagi bengkak-siang berkurang-sore bengkak lagi

Bengkak membesar dan menghilang dengan cepat

Pagi bengkak-siang semakin bengkak-malam bengkak sekali

Bengkak membesar secara perlahan-lahan

Pemeriksaan fisik

Transiluminasi/diaponaskopi

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Gelap (-)

Benjolan pernah ada di lipatan paha

Bising usus (+)

Kenyal

Merah terang (+)

Benjolan hanya ada di scrotum

Bising usus (-)

kistik

Pada anamnesa hidrokel non-komunikan, ukuran benjolan akan menetap sepanjang hari dengan pemeriksaan fisik transiluminasi positif.

© Apa yang akan kamu lakukan jika mendapat pasien hernia? Anjurkan untuk melakukan herniotomi secepatnya, jangan menunggu sampai terjepit. Hernia inkerserata dan strangulasi akan lebih sulit penanganannya saat operasi, karena usus yang udeme akan mudah mengalami perforasi dan mempersulit jalannya operasi, komplikasi pun lebih tinggi.

© Apa yang kamu lakukan jika mendapat pasien hernia inkarserata ? puasakan, pasang NGT, IV line, beri obat sedative, dan baringkan dalam posisi trendelenbeg, lalu rujuk secepatnya. Semua tindakan konservatif tersebut bertujuan untuk menurunkan dan menormalkan tekanan intraabdominal, diharapkan usus dapat masuk kembali. Tapi tetap harus di operasi meski udah berhasil masuk.

© Apa yang akan kamu lakukan jika mendapat pasien dengan hidrokel? Observasi dulu hingga anak berumur 1 tahun (dibuku-buku seh dibilang sampai umur 2 tahun). Diharapkan cairan dapat diserap sendiri oleh aliran limpatik disekitarnya. Namun jika setelah 1 tahuntidak hilang juga atau sebelum 1tahun semakin bertambah besar maka segera dilakukan operasi : ligasi tinggi.

© Komplikasi hidrokel : mudah mengalami trauma, hidrokel yang cukup besar dapat menekan suplai darah sehingga terjadi atropi testis.

4. Dan lain-lain………………..

Kasus :

Bayi, perut kembung dengan muntah-muntah, dipasang NGT, muntah hilang tapi tetap kembung. Berarti obstruksi terjadi dibawah duodenum

Bayi, perut kembung dengan muntah-muntah, dipasang NGT, muntah hilang, kembung hilang. Berarti obstruksi dibagian atas.

Insisional biopsy adalah mengambil bahan dari sebagian kecil tumor yang besarnya > 3 cm. Bahan yang diambil ±2 cm.

Eksisi adalah tindakan pengangkatan massa tumor dan jaringan sehat disekitarnya

Eksisional bopsi adalah mengangkat seluruh jaringan tumor untuk bahan biopsy disertai jaringan sehat disekitarnya.

Ekstirpasi adalah suatu tindakan pengangkatan seluruh massa tumor beserta kapsulnya yang terletak dibawah kulit, seperti kista, lipoma, fibroma, dan ganglion.

Enucleasi adalah pengangkatan atau pengeluaran organ, tumor, atau bagian tubuh tertentu (mata) sedemikian rupa sehingga bagian tersebut keluar seutuhnya seperti kacang yang dikeluarkan dari kulitnya.

Sirkumsisi adalah tindakan pengangkatan sebagian/selurh preposium penis dengan tujuan tertentu (agama, social, medis).

Indikasi medis : fimosis, parafimosis, kondiloma akuminata, mencegah terjadinya tumor pada smegma yang bersifat karsinogenik.

Kontraindikasi absolute : hipospadia, epispadia

Kontraindikasi relative : hemofili, infeksi, diabetes mellitus

Komplikasi : pendarahan, hematoma, infeksi.

Tahap-tahap sirkumsisi :

1. Antisepsis. Bersihkan daerah genitalia dengan povidon iodine 10% secara sentrifugal. Pasang duk steril

2. Anestesi local. Lakukan blok dengan lidokain 2% pada n. Dorsalis penis dengan menusukkan jarum pada garis medial di bawah simpisis pubis sampai menembus fascial buck (seperti menembus kertas). Kemudian suntikkan miring kiri dan kanan menembus fascial. Juga lakukan anestasi infiltrasi di lapisan subkutis ventral penis pada kedua sisi.

3. Bersihkan glan penis.

4. Pengguntingan dan penjahitan. Pasang klem pada arah jam 11, 1, dan 6 dengan ujung klem mencapai ±1,5 cm dari sulkus korona penis. Mulai menggunting dari arah jam 12 melingkari penis. Sisakan mukosa ±0,5 cm. Pada sisi prenulum (jam 6), gunting membentuk hurup V pada sisi kanan kiri klem. Atasi pendarahan dengan pengikatan benang catgut. Lakukan penjahitan aproksimasi kulit dengan mukosa. Jahit mukosa distal frenulum dengan jahitan O atau angka 8. Setelah selesai, gunting ujung distal frenulum.

5. Pembalutan. Lakukan balutan dengan menggunakan gaas steril dengan terlebih dahulu diolesi salep antibiotic. Balutan dapat dibuka setelah 4-5 hari. Tidak perlu aff hecting.


Trackbacks & Pingbacks

Comments

  1. * greenpinky says:

    hehehe, ni g lengkap y namanya jg setetes percikan… udah setetes, percikannya aja lg… maksudnya, isi blog ni lom semua, kalian baca lg ya buku-buku bedah anak lainnya. tar qt bahas sama-sama ya, see u… (^^)V

    | Reply Posted 7 years, 9 months ago
  2. * ahmad saefun says:

    g……..oooooooooooooo………d a j…..ooooooooo….b.

    | Reply Posted 7 years, 7 months ago
  3. * fia says:

    salam kenal,q fia.deu, thx a lot y..setetes percikannya ngebantu bgt.q lg bingung cr referensi laporan ttg MAR+fistel anovestibular inadekuat+post colotransversotomi+post colostomy D ec atresia ani pro limited PSAAR yang hrs dikumpulin bsk.Saran dunk,q bisa baca buku apa buat ngerjain laporanq itu?PSAAR tu apa?btw, thx b4..

    | Reply Posted 7 years, 6 months ago


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: