kapan sih hidup ini pernah lurus-lurus aja? selalu ada jalan yang bergelombang, menukik turun, menanjak naik…. dan yang paling sering adalah berada pada suatu persimpangan… entah simpang empat, simpang lima, enam, ataupun simpang siur sekalipun…

bingung…

itu pasti yang kita rasain…

dari memilik keputusan yang paling sepele sekali pun hingga masalah yang manyangkut nasib orang banyak dan akan beakibat dalam waktu lama…

contoh 1:

ni malem minggu, waktunya ngdate. pa lagi ni pertemuan trakhir, besoknya si dia mesti balik tugas keluar kota untuk waktu lama. tapi besok juga ada upacara di rumah, yang mengharuskan kita ikut bantu-bantu pada hari H-1 nya. ups, ternyata masalahnya gak cuma dua itu aja… senin mesti kumpul paper pada dosen pembimbing, lom buat, teman sekelompok tidak dapat diharapkan bantuannya….

jika kalian dalam posisi ini, apa pilihan kalian? kenapa?

contoh 2:

sudah lulus kuliah nih ceritanya. mau lanjutin kerja. HANURA (hati nurani ra…?? kara maksudnya, hehehe; nama orang-red) maunya pergi keluar daerah, kalau bisa keluar pulau, merantau ke negeri orang, mencoba hidup susah dengan segala masalah dan tantangannya. kayaknya seru tuh. masalahnya, mampu gak kira-kira idup ndiri di negeri orang padahal biasanya merupakan anak mami-pembokat yang nyuci baju ja pake mesin?

mana mami gak mau ngelepas kita. mami udah jadi single parent, masak mau di tambah single lagi seh dengan kepergian kita? gitu alasannya mami. kita dah disiapin tempat kerja yang bagus, tinggal bilang “iya” aja. masalahnya ya itu, tempat kerjanya di seberang rumah, bukan di seberang pulau….

huhuhuhu…. bingung…

mobil lagi melaju

jalanan sepi

lampu merah menyala

berhenti sejenak

menoleh kanan-kiri-seberang jalan…

kemanakah akan melangkah?

apa yang ada diujung jalan itu?

boleh kah nanti aku berbalik arah kembali?

atau itu jalan satu arah? tanpa jalan kembali?

sanggup kah aku tegak berdiri dengan semua hasilnya tanpa terucap kata menyesal?

BEDAH ANAK

1. Malformasi anorektal (MAR)

Definisi : gangguan pembentukan anus dan rectum yang disertai dengan adanya fistul ketempat lain.

Bedanya dengan atresia ani (imperporate ani) : adalah kegagalan pembentukan anus tanpa adnya fistel.

Etiologi : 60% tdk diketahui

20% genetic + lingkungan

7,5% genetic

6% kromoson

6% lingkungan

Patofisiologi : rectum dan anus secara embriologi berasal dari sumber yang berbeda. Rectum berasal dari lapisan endoderem, sedangkan anus dari ektoderem. Pada minggu ke 7 s/d 10 intrauterin, mereka bergabung. Jika terjadi gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan, maka terjadilah MAR atau atresia ani.

Klasifikasi :

Menurut alberto pena :

Yang berdasarkan cara eksplorasi postero sagital anorectoplasti (PSARP).

Menurut pertemuan internasional Wingspread 1984:

Penggolongan anatomi dengan tujuan terapi dan prognosis.

Perempuan	Tindakan
Golongan I (minor):
Kloaka persisten	Kolostomi neonates
Vaginal fistel	Operasi definitive setelah usia 4-6 bulan
Ano/rectovestibular fistel
Atresia rectum
Tidak ada fistel
Invertogram : udara > 1 cm dari kulit
Golongan II (mayor):
Perenium fistel	Operasi definitive neonates
Stenosis anus
Tidak ada fistel
Invertogram : udara < 1cm dari kulit

Anamnesa :

KU : tidak punya anus, dengan ada/tidak ada fistel

Feses keluar bersama kencing

Komplikasi : – perut kembung setelah 4-8 jam

- Muntah hijau

- Gangguan elektrolit dan asam basa

- Infeksi sal. Kemih/vagina -> demam

Pemeriksaan fisik:

v I : – distensi perut

- Inspeksi perenium : Tidak terdapat anus pada tempat yang seharusnya

v P:

v A:

v P:

Pemeriksaan penunjang :

- Invertogram/ knee-chest position/ wangenstein reis/ cross-table lateral decubitus (miring ke sisi kanan) untuk melihat rectal pouch dan jaraknya terhadap kulit. Sehingga dapat menentukan jenis operasi yang akan dilakukan. Tindakan ini baru boleh dilakukan setelah 18-24 jam, karena udara yang tertelan saat bayi menangis memasuki usus dalam 16 jam.

- USG transbulborectal untuk melihat spingter anus.

- DL untuk melihat adanya komplikasi (infeksi).

- UL untuk memeriksa apakah terdapat sel-sel mekonium (untuk mengetahui ada/tidaknya fistel ke uretra) dan komplikasi.

Penatalaksanaan:

Sabagai dokter umum: Dekompresi (pasang NGT), rehidrasi (IV line), rujuk ke Sp.B

Sebagai residen/Sp.BA: sesuai jenis kelainannya

ü Kolostomi (devided kolostomi / dobbel barrel colostomy di rectosigmoid junction)

ü Terapi definitive : posterosagital anorectoplasti (PSARP).

ü Setelah 2 minggu pasca PSARP, dilakukan dilatasi dengan menggunakan businasi hegar, sampai dicapai ukuran sesuai umur.

Lakukan businasi dilatasi

v 1x / hari = 1 bulan

v 1x / 3hari = 1 bulan

v 2x/ minggu = 1 bulan

v 1x / minggu = 1 bulan

v 1x / bulan = 3 bulan

ü Jika kaliber anus sudah sesuai usia dan tidak ada komplikasi seperti rasa nyeri pada anus, maka kolostomi dapat ditutup. Tapi jika terjadi penyempitan, nyeri, pendarahan, maka dilakukan prosedur ulang dan mulai dari awal.

ü Perineal anoplasti dilakukan jika kelainan letak rendah.

ü Pada fistula yang tidak adekuat/terdapat membrane, dapat dilakukan dilatasi/cutback.

Rupa-rupa :

Pembagian yang gampang : o tidak terbentuk saluran

o Terbentuk saluran namun tidak tembus

o Terbentuk saluran yang tembus namun ketempat yang salah

Pembagian menurut slide kuliah dr.Nyoman Sukerene, Sp.BA :

- Lubang anus kecil

Anus tertutup membrane

Rectum tidak terhubung dengan anus

Rectum/anus terhubung dengan dengan tempat lain melalui fistel

Kenapa tidak semua MAR sama antara laki-laki dan perempuan? Karena anatomi berbeda, pada perempuan terdapat saluran reproduksi antara saluran kemih dan anus.

Bagaimana membedakan rectovestibular fistel dengan anovestibular fistel? Dengan pemeriksaan sondase. Masukkan sondase melalui fistel, jika posisi sonde tegak lurus, berarti itu anovestibular fistel, jika miring artinya rectovestibular fistel.

Apa perbedaan penanganan anovestibular fistel dengan rectovestibular fistel? Pada rectovestibular fistel, salurannya kecil dan jauh, jadi feses tidak dapat keluar dengan baik, sehingga harus dilakukan kolostomi secepatnya.

Kenapa perut bisa distensi? Karena gas tidak bisa keluar dari intestinal. Distensi perut lebih sering terjadi karena retensi angin dibandingkan karena feses.

Berapa ukuran selang NGT untuk dekompresi? Gunakan ukuran terbesar yang masih dapat masuk, karena tujuannya adalah menghilangkan distensi perut secepatnya. Berbeda jika kita menggunakan selang untuk sonde, pakailah ukuran terkecil yang dapat digunakan.

Dimana kita mau buat anusnya? Di perineum, dengan melakukan tes muskulostimulator dengan pen, liat perineum bagian mana yang berkontraksi.

Congenital anorectal anomaly bisaanya disertai oleh kelainan congenital lainnya, yang dikenal dengan istilah VACTREL : vertebra, anal, cardiac, trakea, renal, esophagus, limb. Makanya dilakukan pemeriksaan dari kepala sampai kaki.

Insiden : 1 dari 5000 kelahiran hidup, dan lebih banyak terjadi pada laki-laki.

Dahulu ada istilah trias ten sebagai syarat untuk dilakukan operasikolostomi dan PSARP pada anak-anak, yaitu :

- Usia 10 minggu

- Berat badan 10 pon

- Hb >10

Dari operasi kolostomi hingga dilakukan PSARP berjarak 6 bulan, dengan tujuan kaliber usus telah kembali normal, yang dulunya distensi dan udeme.

Kolostomi tetap dipertahankan beberapa bulan setelah PSARP dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi pada tempat operasi akibat kontaminasi feses.

Anterior anus tidak termasuk dalam congenital anorectal malformasi. Anterior anus adalah anus yang letaknya lebih dekat dengan vagina/scrotum, dimana jaraknya < 33% jarak antara vagina/scrotum dengan os coccyx. Posisi ini menyulitkan untuk BAB. Perbedaan MAR dengan anterior anus adalah anterior anus memiliki spingter, sacara anatomi dan fungsional normal.

Kenapa pasien dengan fistel baru mengeluh setelah usia lebih dewasa? Karena konsistensi feses berbeda. Setelah lebih dewasa, lebih padat dan lebih banyak sehingga sulit keluar melalui fistel.

2. Hirschsprung’s disease

Definisi : penyakit obstruksi usus fungsional akibat aganglionosis meisner dan aurbach dalam lapisan dinding usus, sehingga usus tetap berada dalam posisi berkontraksi.

Atau

Obstruksi pada usus besar akibat tidak adekuatnya motilitas dinding usus yang terjadi sebagai kelainan congenital.

Etiologi : unknow!!!

Epidemiologi : – Laki-laki > perempuan

Jarang terjadi pada bayi prematur

- Rectosigmoid 80%

- Total colon 10%

- Usus kecil 10%

Patofisiologi : pada minggu ke-8 intrauterine harusnya neural crest bermigrasi dari lapisan mesoderm menuju dinding usus. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh abnormalitas reseptor pada dinding usus atau kurangnya sintesis nitrit oxide pada tempat tersebut, serta meningkatnya asetilkolinesterase. Akibatnya adalah aganglionik sel pada lapisan mukosa (meisner) dan otot usus (aurbach). Segmen yang aganglionik tidak dapat berelaksasi, tetap pada posisi kontriksi, sehingga motilitas usus tidak dapat berjalan dan fungsi usus terganggu.

Gambaran klinis :

Dalam beberapa minggu :

Ø Obstruksi intestinal : distensi abdomen, muntah hijau, konstipasi, dehidrasi, syok, asidosis

Ø Konstipasi kronis : obstruksi intestinal parsial berulang, distensi abdoen, diare.

Ø Enterokolitis : diare kronis, muntah, distensi abdomen, demam, sepsis

Gejala pada anak yang lebih besar :

Ø Konstipasi

Ø Perut buncit

Ø Tidak bisa ngeden (karena rectum selalu kosong makanya tidak ada keinginan untuk BAB)

Ø Malnutrisi

Ø fekaloma

Different diagnosis :

Pada bayi baru lahir – beberapa minggu :

Meconium plug syndrome

Stenosis anus

Premature

Enterokolitis nekrotika

Fisura anus

Pada anak yang lebih dewasa :

Konstipasi : hipertiroid, retardasi mental

Stenosis anus

Tumor anorektal

Fisura anus

Anterior anus

Pemeriksaan fisik :

I : KU lemah, perut buncit, tampak gerakan peristaltic usus

P : perut lunak sampai tegang

A: peristaltic lemah dan jarang

P: timpani

Pemeriksaan penunjang :

- Foto BOF dan barium enema

Akan tampak 3 zone usus, yaitu: – zone melebar

Zone transisis (hipoganglion)

Zone menyempit (aganglion)

- Anorectal manometry, untuk memeriksa tekanan internal anal spingter

- Pemeriksaan patologi anatomi

Penanganan :

Sebagai dokter umum :

Terapi konservatif : dekompresi (NGT)

Rectal washing

Rehidrasi

antibiotik

Sebagai residen/Sp.BA :

Terapi konservatif : kolostomi (untuk mencegah komplikasi akibat obstruksi usus)

Terapi definitive : fulltrouth, berdasarkan jenis kasus, komplikasi, keadaan px dan kemampuan operator.

Retrarectal : Duhamel

Intraanal : soave

Direct anastomosis : suenson

Rupa-rupa :

§ Apa perbedaan CDE dengan NEC?

CDE = clostridium debisill enterokolitis, merupakan infeksi akibat klostridium debisil yang hidup makmur pada megakolon.

NEC = necrotising enterokolitis, infeksi usus akibat nekrosis dinding usus karena suplai darah terhambat oleh peregangan dinding usus.

§ Kenapa dapat terjadi enterokolitis pada hirschprung?

§ Barium enema itu dimasukkan via anus

o Barium intake via mulut

o Barium in loop via organ itu langsung

§ Tujuan kolostomi bermacam-macam, yaitu sebagai deversen (pengalihan), proteksi (gak bias BAB karena ada luka).

§ Syarat operasi transanal : megakolon tanpa ada komplikasi seperti enterokolitis. Dilakukan sesegera mungkin setelah dagnosa ditegakkan. Tidak perlu melakukan kolostomi lagi. Cukup lakukan rectal washing /rectal tube untuk mengeluarkan feses.

§ Persiapan operasi :

Subjektif : tidak ada batuk, pilek, sesak, panas.

Pemeriksaan laboratorium : blood sampling (PT, APTT)

Rotgen thorax

Konsul poli anak dan anestesi.

§ Komplikasi yang dapat terjadi pasca operasi definitive :

Komplikasi dini : – pendarahan

Kebocoran anastomosis/prolaps

Iskemik/necrosis kolon yang ditarik

Komplikasi lanjut : abses recto/endorectal

Striktur rectum

Enterokolitis

Inkontinensia defekasi

§ Ada istilah trias megakolon : - mekonium terlambat keluar (.24 jam setelah lahir)

· Perut buncit

· Pada saat RT, meconium menyemprot

Tapi tidak semua hirschprung menunjukkan gambaran seperti ini, tergantung posisi usus yang aganglionik. Klo segmen tinggi, gak mungkin jari kita bisa nyentuh saat RT.

§ Mekonium keluar maksimal dalam 48 jam setelah bayi lahir.

§ Kenapa dapat terjadi diare kronis pada pasien hirschprung? Sebetulnya bukan diare, tapi BAB cair, karena hanya kotoran yang cair yang dapat melewati usus yang sempit tersebut. Tapi memang dapat terjadi diare pada pasien hirschprung, karena bakteri dapat berproliferasi dengan maksimal pada usus yang stasis dan suplai darah yang rendah, sehingga terjadi enterokolitis dan diare.

3. Hernia inguinalis Lateralis

Definisi : hernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui lubang abnormal.

Hernia inguinalis adalah masuknya peritoneum dan isinya pada defek di inguinal. Hernia pada anak-anak berbeda penyebabnya dengan hernia pada orang dewasa.

Epidemiologi : laki-laki lebih banyak

Lebih banyak terjadi pada sisi kanan karena testis kanan yang terakhir turun ke scrotum.

Etiologi :

Anak-anak : hernia indirect, yaitu akibat kegagalan penutupan (kegagalan obliterasi) atau patennya prosesus vaginalis.

Factor resiko : bayi premature (usia kehamilan < 37 minggu, BBLR <1000 gr)

Bayi pengguna shunt

Dewasa : hernia direct, yaitu adanya kelemahan (defek) pada dinding perut, khususnya lantai kanal inguinalis.

Patofisiologi :

Anak-anak : pada bulan ke-8 intrauterin, prosesus vaginalis turun hingga ke skrotum untuk menjadi jalanturunnyatestis dari abdominal ke scrotum. Setelah testis berada dalam scrotum, harusnya prosesus vaginalis akan menutup dengan sendirinya. Namun jika belum tertutup, maka peritoneum dan komponennya (usus, cairan peritoneum, omentum, dan pada wanita dapat termasuk uterus dan ovarium) dapat mengisi celah tersebut. Jika yang mengisi adalah usus disebut hernia. Jika terisi oleh cairan peritoneum, disebut hidrokel.

Dewasa : penyebabnya dapat idiopatik, trauma, tumor, infeksi, dll.

Gambaran klinis :

¨ Terdapat benjolan pada daerah inguinal atau scrotum.

¨ Benjolan hilang timbul.

¨ Benjolan muncul saat bermain, manangis, ngeden, batuk, dll.

¨ Benjolan dapat dimasukkan atau masuk sendiri ke rongga abdomen.

¨ Bias terdapat keluhan nyeri/tidak.

Pemeriksaan fisik :

I : tampak massa pada ingunal, suprainguinal, atau scrotum

P : massa lunak, mobile, dapat dimasukan, saat tidak terdapat massa, teraba seperti kantong sutra (silk glove). Nyeri tekan (+/-)

A: gerakan peristaltic (+)

P: -

Pemeriksaan penunjang : untuk menyingkirkan different diagnose seperti hidrokel dapat dilakukan trasiluminasi.

Jenis hernia :

Hernia reponibilis adalah hernia yang dapat keluar masuk rongga abdomen.

Hernia ireponibilis adalah hernia yang terjepit dalam kantong, tidak dapatmasuk kembali ke dalam rongga abdomen.

Hernia inkarserata adalah hernia ireponibilis yang mengalami gangguan pasase usus.

Hernia strangulate adalah hernia inkarserata yang mengalami gangguan vaskularisasi.

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang terjadi karena usus masuk melalui annulus internus sampai mencapai annulus eksternus.

Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang terjadi karena usus langsung menembus annulus eksternus.

Hernia femoralis adalah hernia yang terdapat didaerah femoralis.

Hernia komplit adalah hernia yang masuk sampai scrotum

Hernia inkomplit adalah hernia yang penonjolan hanya mencapai annulus internus saja; sampai masuk kanalis inguinalis namun belum mencapai annulus eksternus; dan telah mencapai annulus eksternus namun belum mencapai scrotum.

Different diagnosis :

v Undecensus testis (testis belum turun)

v Retractile testis (testis naik ke abdomen jika dirangsang)

v Hidrokel

v Varikokel (varises/dilatasi abnormal vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna)

v Testiscel lump

Komplikasi hernia :

ü Obstruksi usus

ü Gangguan perfusi jaringan

ü Edema organ/stricture hernia

Penanganan :

Herniotomi dengan ligasi tinggi

Pada orang dewasa hernioplasty (herniotomi + pemasangan mesh untuk mencegah recurrent).

Hidrokel juga dengan ligasi tinggi. Pada jenis non-komunikan dapat dilakukan aspirasi ajah.

Komplikasi pasca operasi hernia :

Komplikasi dini:

§ Pendarahan. Akan tampak hematom pada scrotum akibat pendarahan dari flexus pampiniformis, yaitu jala-jala yang melapisi cordaspermaticord.

Komplikasi lanjut :

§ Testicle imfarcation

§ Vas deferent injury

§ Infeksi

§ reccurent

Rupa-rupa:

© Syarat terbentuknya hernia :

Adanya defek

Terdapat kantong

Terdapat isi, berupa peritoneum dan komponenya.

© Sebutkan jenis hidrokel !

Berdasarkan hubungannya dengan rongga abdomen, dibagi menjadi hidrokel komunikan dan non komunikan

Berdasarkan letaknya terhadap testis, dibagi menjadi hidrokel testis, hidrokel fonikuli, dan hidrokel komunikan.

© Kenapa bisa terbentuk hidrokel nonkomunikan ? pada saat lahir, prosessus vaginalis belum mengalami obliterasi sehingga terdapat rongga antara tunika vaginalis dengan cavum peritoneal yang terisioleh cairan. Pada perkembangan selanjutnya, bagian proksimal prosesus vaginalis akan menutup, cairan terkurung dalam rongga tersebut, yang disebut hidrokel non komunikan.

© Bagaimana membedakan hernia dengan hidrokel :

Pada anamnesa hidrokel non-komunikan, ukuran benjolan akan menetap sepanjang hari dengan pemeriksaan fisik transiluminasi positif.

© Apa yang akan kamu lakukan jika mendapat pasien hernia? Anjurkan untuk melakukan herniotomi secepatnya, jangan menunggu sampai terjepit. Hernia inkerserata dan strangulasi akan lebih sulit penanganannya saat operasi, karena usus yang udeme akan mudah mengalami perforasi dan mempersulit jalannya operasi, komplikasi pun lebih tinggi.

© Apa yang kamu lakukan jika mendapat pasien hernia inkarserata ? puasakan, pasang NGT, IV line, beri obat sedative, dan baringkan dalam posisi trendelenbeg, lalu rujuk secepatnya. Semua tindakan konservatif tersebut bertujuan untuk menurunkan dan menormalkan tekanan intraabdominal, diharapkan usus dapat masuk kembali. Tapi tetap harus di operasi meski udah berhasil masuk.

© Apa yang akan kamu lakukan jika mendapat pasien dengan hidrokel? Observasi dulu hingga anak berumur 1 tahun (dibuku-buku seh dibilang sampai umur 2 tahun). Diharapkan cairan dapat diserap sendiri oleh aliran limpatik disekitarnya. Namun jika setelah 1 tahuntidak hilang juga atau sebelum 1tahun semakin bertambah besar maka segera dilakukan operasi : ligasi tinggi.

© Komplikasi hidrokel : mudah mengalami trauma, hidrokel yang cukup besar dapat menekan suplai darah sehingga terjadi atropi testis.

4. Dan lain-lain………………..

Kasus :

Bayi, perut kembung dengan muntah-muntah, dipasang NGT, muntah hilang tapi tetap kembung. Berarti obstruksi terjadi dibawah duodenum

Bayi, perut kembung dengan muntah-muntah, dipasang NGT, muntah hilang, kembung hilang. Berarti obstruksi dibagian atas.

Insisional biopsy adalah mengambil bahan dari sebagian kecil tumor yang besarnya > 3 cm. Bahan yang diambil ±2 cm.

Eksisi adalah tindakan pengangkatan massa tumor dan jaringan sehat disekitarnya

Eksisional bopsi adalah mengangkat seluruh jaringan tumor untuk bahan biopsy disertai jaringan sehat disekitarnya.

Ekstirpasi adalah suatu tindakan pengangkatan seluruh massa tumor beserta kapsulnya yang terletak dibawah kulit, seperti kista, lipoma, fibroma, dan ganglion.

Enucleasi adalah pengangkatan atau pengeluaran organ, tumor, atau bagian tubuh tertentu (mata) sedemikian rupa sehingga bagian tersebut keluar seutuhnya seperti kacang yang dikeluarkan dari kulitnya.

Sirkumsisi adalah tindakan pengangkatan sebagian/selurh preposium penis dengan tujuan tertentu (agama, social, medis).

Indikasi medis : fimosis, parafimosis, kondiloma akuminata, mencegah terjadinya tumor pada smegma yang bersifat karsinogenik.

Kontraindikasi absolute : hipospadia, epispadia

Kontraindikasi relative : hemofili, infeksi, diabetes mellitus

Komplikasi : pendarahan, hematoma, infeksi.

Tahap-tahap sirkumsisi :

1. Antisepsis. Bersihkan daerah genitalia dengan povidon iodine 10% secara sentrifugal. Pasang duk steril

2. Anestesi local. Lakukan blok dengan lidokain 2% pada n. Dorsalis penis dengan menusukkan jarum pada garis medial di bawah simpisis pubis sampai menembus fascial buck (seperti menembus kertas). Kemudian suntikkan miring kiri dan kanan menembus fascial. Juga lakukan anestasi infiltrasi di lapisan subkutis ventral penis pada kedua sisi.

3. Bersihkan glan penis.

4. Pengguntingan dan penjahitan. Pasang klem pada arah jam 11, 1, dan 6 dengan ujung klem mencapai ±1,5 cm dari sulkus korona penis. Mulai menggunting dari arah jam 12 melingkari penis. Sisakan mukosa ±0,5 cm. Pada sisi prenulum (jam 6), gunting membentuk hurup V pada sisi kanan kiri klem. Atasi pendarahan dengan pengikatan benang catgut. Lakukan penjahitan aproksimasi kulit dengan mukosa. Jahit mukosa distal frenulum dengan jahitan O atau angka 8. Setelah selesai, gunting ujung distal frenulum.

5. Pembalutan. Lakukan balutan dengan menggunakan gaas steril dengan terlebih dahulu diolesi salep antibiotic. Balutan dapat dibuka setelah 4-5 hari. Tidak perlu aff hecting.

BAB I

PENDAHULUAN

Hak reproduksi adalah hak seseorang untuk mempunyai kehidupan seksual yang memuaskan, aman dan bahwa mereka memiliki kemampuan untuk bereproduksi dan kebebasan untuk menentukan apakah mereka ingin melakukannya, bilamana dan seberapa seringnya.¹ Dalam konteks terakhir tersebut tercakup pula tentang hak pria dan wanita untuk memperoleh informasi dan mempunyai akses terhadap cara-cara Keluarga Berencana (KB) yang aman, efektif, terjangkau dan dapat diterima, yang kemudian menjadi pilihan mereka. Pada akhirnya, kesehatan reproduksi yang disadari kedua belah pihak dalam rumah tangga, akan berujung pada keselamatan wanita saat menjalani kehamilan dan melahirkan anak yang sehat.

Untuk mengelola program KB, pemerintah membentuk sebuah institusi Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) pada 1970, sebagai institusi pemerintah nondepartemen yang bertugas mengoordinasikan program KB secara nasional. Sejak itu, KB di Indonesia mulai dirancang sebagai salah satu program pemerintah. Saat ini paradigma baru keluarga berencana yang diusung oleh BKKBN adalah membentuk keluarga berencana berkualitas tahun 2015 yang mencakup kesejahteraan keluarga, Sehat, Maju, Mandiri, Jumlah anak ideal, Berwawasan kedepan, Bertanggung jawab, Harmonis, serta Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. ¹ Salah satu langkah pelaksanaan program tersebut adalah pengenalan alat kontrasepsi kepada masyarakat. Pada masyarakat umum, kontrasepsi diistilahkan juga sebagai Keluarga Berencana (KB).

Kontrasepsi adalah pencegahan kehamilan atau pencegahan konsepsi. ^2,3 Untuk mencapai tujuan tersebut, berbagai cara dapat dilakukan, antara lain penggunaan pil KB/ kontrasepsi oral, suntikan atau intravaginal, penggunaan alat dalam saluran reproduksi (kondom, alat kontrasepsi dalam rahim/implan), operasi (tubektomi, vasektomi) atau dengan obat topikal intravaginal yang bersifat spermisida.

Terdapat bermacam alasan pribadi seseorang menggunakan kontrasepsi, antara lain untuk mengatur jumlah dan jarak anak yang diinginkan, mencegah kehamilan di luar nikah dan mengurangi resiko terjangkit penyakit hubungan seksual. Secara internasional, kontrasepsi dibutuhkan untuk membatasi jumlah penduduk dunia dan menjamin ketersediaan sumber daya alam sehingga menjaga kualitas hidup manusia. Mengambil keputusan yang tepat untuk sebuah keluarga yang terencana bukanlah hal mudah. Hendaknya kedua pasangan harus mengetahui fakta dan informasi yang benar seputar kontrasepsi, termasuk efek samping yang dapat timbul agar dapat membuat keputusan yang tepat.

Informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan hendaknya jelas dan dapat mudah dipahami oleh masyarakat. Untuk itu, pemahaman dokter ataupun bidan tentang metode kontrasepsi harus terus diasah dan mengikuti perkembangan sehingga dapat memberikan penjelasan yang lengkap pada masyarakat.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kontrasepsi berasal dari kata kontra dan sepsi yang mengandung pengertian tidak terjadinya konsepsi. Kontrasepsi dimaksudkan sebagai usaha-usaha untuk mencegah pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma yang dapat menyebabkan kehamilan (konsepsi).^2,3 Tindakan (upaya) yang dilakukan dapat bersifat sementara atau permanen, tanpa menggunakan alat, secara mekanis, penggunaan obat/alat, atau dengan operasi.^3,4,5

Kontrasepsi tidak sama dengan aborsi. kontrasepsi menghindari kehamilan dengan mencegah terjadinya pembuahan itu sendiri. Sedangkan aborsi adalah penghentian kehamilan dimana telah terjadi pembuahan.³

2.2 Metode Kontrasepsi

Secara umum kontrasepsi bekerja dengan mencegah terjadinya ovulasi, menghalangi pertemuan sel telur dengan sperma, dan/atau melumpuhkan sel sperma.³

Terdapat banyak jenis kontrasepsi yang beredar di masyarakat saat ini. Setiap jenis kontrasepsi memiliki cara kerja yang berbeda-beda. Secara umum kontrasepsi-kontrasepsi ini di kelompokkan menjadi 5 berdasarkan metode kerja masing-masing, yaitu:

1. Metode kontrasepsi alami

2. Metode kontrasepsi barrier

3. Metode kontrasepsi hormonal

4. Metode kontrasepsi dalam rahim

5. Metode kontrasepsi mantap

2.3 Metode Kontrasepsi Alami

2.3.1 Pantang berkala

Metode pantang berkala atau metode Kalender, dikenal juga sebagai metode ritme atau metode Knaus-Ogino, bergantung pada penghitungan hari untuk memperkirakan kapan jatuhnya fase subur. Metode ini diperkenalkan oleh Kyusaku Ogino (dari Jepang) dan Hermann Knaus (dari Jerman).^3,4,5,6

Metode ini menggunakan perkiraan kapan jatuhnya masa subur dengan asumsi bahwa fase subur rata-rata perempuan dimulai semenjak hari ke 14 setelah menstruasi, sampai dengan 5 hari menjelang datangnya haid lagi. Sebelum memulai melakukan perkiraan fase subur, aseptor harus melakukan pengamatan siklus menstruasi selama minimal 6 bulan dulu. Atau, ada juga yang menentukan bahwa fase subur terjadi 14+2 hari sesudah atau 14-2 hari sebelum menstruasi yang akan datang. Selain itu perlu juga untuk diingat bahwa sperma dapat hidup dan membuahi dalam 48 jam setelah ejakulasi dan ovum dapat hidup 24 jam setelah ovulasi. Di luar masa tersebut adalah fase infertil, yang artinya tidak akan berakibat pada kehamilan jika melakukan hubungan seksual. Sebaiknya selama fase subur tersebut, pasangan berpuasa atau pantang berhubungan intim.^3,5

Apabila siklus haid tidak teratur, cara memperkirakan fase subur adalah sebagai berikut: Siklus terpendek anda dikurangi 18 hari, sedangkan siklus terpanjang dikurangi dengan 11 hari. Fase subur akan akan dimulai pada perhitungan daur haid terpendek yang telah dikurangi.

Metode kalender tidaklah akurat karena panjang siklus menstruasi setiap wanita tidaklah sama. Dalam praktik, sukar untuk menentukan saat ovulasi dengan tepat. Agar efektif, harus sering dilakukan pantang. Hanya sedikit wanita yang mempunyai daur haid teratur; selain itu kadang dapat terjadi variasi, terutama sesudah melahirkan, dan pada tahun-tahun menjelang menopause dimana Ovulasi tidak selalu terjadi pada hari ke-14.

Cara ini akan lebih tinggi efektifitasnya jika disertai dengan pengukuran suhu basal tubuh dan penilaian lendir serviks. Menjelang ovulasi suhu tubuh basal badan turun, kurang dari 24 jam sesudah ovulasi suhu badan naik kembali sampai tiingkat lebih tinggi daripada tingkat suhu sebelum ovuulasi, dan tetap tinggi sampai akan terjadinya menstruasi. Bentuk grafik suhu tubuh basal badan menjadi bifasik. Pengukuran suhu basal badan dilakukan setiap hari setelah menstruasi berakhir sampai mulainya menstruasi berikutnya. Usaha tersebut dilakukan sewaktu bangun pagi sebelum melakukan kegiatan, dengan memasukkan thermometer dalam rectum atau dalam mulut di bawah lidah selama 5 menit.⁵

Dalam metode lendir serviks dilakukan penilaian konsistensi lendir. Sifat cairan vagina bervariasi selama siklus haid. Lendir di vagina diperiksa dengan cara memasukkan jari tangan klien ke dalam vagina dan mencatat bagaimana lendir tersebut dirasakan setiap hari. Setelah haid berakhir, umumnya wanita mengalami beberapa hari tidak ada lendir dan vagina dirasakan kering. Setelah itu, seorang wanita mulai melihat adanya lendir. Lendir ini secara khas lengket, seperti bubur dan rapuh. Saat ovulasi terjadi dan estrogen meningkat, lendir menjadi basah. Lendir ini jumlahnya bertambah secara bertahap dan warnanya semakin jernih. Lendir ini semakin basah, elastic dan licin, menyerupai putih telur dan dapat diregangkan perlahan-lahan. Umumnya wanita akan merasa basah di daerah vaginanya selama waktu-waktu ini. Ini adalah jenis lender yang memungkinkan sperma hidup dan berenang menuju sel telur sampai selama lima hari.⁴

2.3.2 Senggama terputus

Cara ini merupakan cara kontrasepsi yang tertua yang dikenal oleh manusia. Senggama terputus ialah penarikan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi.^4,5 Hal ini berdasarkan kenyataan, bahwa akan terjadinya ejakulasi disadari sebelumnya oleh sebagian besar pria, dan setelah itu masih ada waktu kira-kira 1 detik sebelum ejakulasi terjadi. Waktu yang singkat ini dapat digunakan untuk menarik penis keluar dari vagina. Cara ini murah, tidak memerlukan biaya ataupun alat, akan tetapi memerlukan pengendalian diri yang besar dari pihak pria secara jasmani dan emosional. Kegagalan cara ini dapat disebabkan oleh :

· Adanya pengeluaran air mani sebelum ejakulasi (praejaculatory fluid) yang dapat mengandung sperma, apalagi pada koitus berulang.

· Terlambatnya pengeluaran penis dari vagina

· Pengeluaran semen dekat dengan vulva dapat menyebabkan kehamilan, karena adanya hubungan antara vulva dan kanalis servikalis uteri oleh benang lender serviks yang pada masa ovulasi memilki spinnbarkeit yang tinggi.

2.3.3 Pembilasan pasca senggama

Pembilasan vagina dengan air biasa dengan atau tanpa tambaan larutan obat (cuka atau obat lain) segera setelah koitus merupakan suatu cara yang telah lama dilakukan. Tindakan ini bertujuan mengeluarkan sperma secara mekanik dari vagina. Penambahan cuka ialah untuk mendapatkan efek spermatiside serta menjaga asiditas vagina.⁵

2.3.4 Lactation Amenorrhea Method (LAM)

Kemungkinan seorang wanita menjadi hamil menjadi lebih kecil apabila mereka terus menyusui anaknya setelah melahirkan. Menyusui menyebabkan penurunan produksi gonadotropin-releasing hormone, LH, dan FSH. β-endorphin yang dihasilkan saat menyusui juga menurunkan sekresi dopamine, dimana dopamine dalam kadar normal menekan pembentukan prolaktin.⁷ Peningkatan prolaktin akan menekan terjadinya ovulasi.^5,7 Hal ini akan menyebabkan terjadinya amenorehea dan anovulasi. Metode ini maksimum hanya dapat dilakukan selama 6 bulan setelah melahirkan. Penelitian WHO menunjukkan bahwa kemungkinan hamil dalam 6 bulan pertama menyusui berkisar antara 0,9-1,2%,. Namun risiko kehamilan ini meningkat menjadi 7,4% pada wanita menyusui lebih dari 1 tahun.⁷

2.4 Metode Kontrasepsi Barrier

2.4.1 Kondom

Kondom adalah selaput karet yang dipasang pada penis selama hubungan seksual. Awal penggunaan kondom bertujuan perlindungan terhadap penyakit menular seksual kemudian kondom juga digunakan sebagai kontrasepsi. Prinsip kerja kondom ialah sebagai prisai dari penis sewaktu melakukan hubungan seksual, dan mencegah pengumpulan sperma dalam vagina. Kondom terbuat dari karet sintetis tipis, ketebalan 0,05 mm, berbentuk silindris, dengan berpinggir tebal pada ujung yang terbuka, sedangkan ujung yang buntu berfungsi sebagai penampung sperma. Diameter rata-rata 31-36,5 mm dan panjang ± 19 mm. kondom dilapisi dengan pelicin yang mempunyai sifat spermatisid. ^4,5,7

Gambar 2.1 Kondom

2.4.2 Diafragma vaginal

Diafragma adalah mangkuk karet yang fleksibel dengan pinggir yang mudah dibengkokkan dan disisipkan di bagian atas vagina, mencegah sperma masuk ke saluran reproduksi bagian atas, untuk mencegah terjadinya konsepsi. Diafragma dimasukkan kedalam vagina sebelum koitus dan harus tetap tinggal di dalam vagina selama 6 jam setelah melakukan hubungan seksual. Untuk meningkatkan efektifitas diafragma, obat spermatisida dimasukkan ke dalam mangkuk dan dioleskan pada pinggirannya. Diafragma yang beredar di pasaran mempunyai diameter 55-100 mm. tiap ukuran memiliki perbedaan diameter masing-masing 5 mm. besarnya ukuran diafragma yang akan dipakai aseptor ditentukan secara individual. ^4,5,7

2.4.3 Cervical cap

Cervical cap dibuat dari karet atau plastic, dan mempunyai bentuk mangkuk yang dalam dengan pinggiran terbuat dari karet yang tebal. Ukurannya ialah dari diameter 22 mmm sampai 33 mm, jadi lebih kecil dibandingkan diafragma vaginal. Cap ini dipasang pada porsio servisis uteri seperti memasang topi. Dewasa ini alat kontrasepsi ini telah jarang dipakai. ⁵

2.5 Metode Kontrasepsi dalam Rahim

Ada berbagai jenis Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)/ intra uterine device (IUD) yang beredar di Indonesia. AKDR tersebut terdiri dari 3 tipe, yaitu: ⁴

1. Inert, dibuat dari plastic (lippes loop) atau baja anti karat (The Chinese Ring)

2. Mengandung tembaga, seperti TCu 380A, TCu 200C, multiload® MLCu 250 dan 375), dan Nova T®

3. Mengandung hormon steroid, seperti progestasert® (hormon progesterone), dan levonova® (Levonorgestrel). AKDR jenis ini sering disebut dengan Metode Kontrasepsi Progresteron releasing intrauterine. IUS atau Intra Uterine System adalah bentuk kontrasepsi terbaru yang menggunakan hormon progesteron sebagai ganti logam. Cara kerjanya sama dengan IUD tembaga, ditambah dengan beberapa nilai tambah seperti lebih tidak nyeri dan kemungkinan menimbulkan pendarahan lebih kecil, dan menstruasi menjadi lebih ringan (volume darah lebih sedikit) dan waktu haid lebih singkat.

Sampai saat ini mekanisme kerja AKDR belum diketahui secara pasti. Pendapat terbanyak menyebutkan AKDR menimbulkan reaksi radang endometrium dengan sebukan leukosit yang dapat menghancurkan blastokista atau sperma. AKDR yang mengandung tembaga (Cu) juga menghambat efek anhidrase karbon dan fosfatase alkali, memblok bersatunya sperma dan ovum, mengurangi jumlah sperma yang mencapai tuba falopii, dan menginaktifkan sperma. AKDR yang mengeluarkan hormon juga menebalkan lender serviks hingga menghalangi pergerakan sperma. ^4,5

AKDR jenis lipper loop terbuat dari plastic berbentuk spiral. AKDR bentuk T dengan kawat tembaga tipis yang distabilkan dengan inti polyethylene dipasang selama akhir periode haid atau 1-2 hari pasca haid. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan setelah satu minggu pemasangan, tiga bulan kemudian, dan selanjutnya setiap 6 bulan. Tidak ada konsensus yang menyebutkan berapa lama AKDR jenis lippes lopp boleh ditinggalkan dalam uterus, akan tetapi demi efektivitasnya, AKDR copper T sebaiknya diganti tiap 3 tahun.

AKDR yang mengandung levonorgestrel bisa digunakan untuk jangka waktu 3 atau 5 tahun. Kontrasepsi ini dipasang pada rongga rahim /subdermal antara hari pertama sampai dengan hari ke 7 siklus menstruasi. Juga dapat dipasang segera dalam 4 bulan pertama pasca aborsi. Pemasangan pasca melahirkan harus ditunda sampai dengan 6 minggu sesudah melahirkan. ^5,7

A B

Gambar 2.2 Cara pemasangan dan posisi AKDR copper T dalam uterus (A); bentuk AKdR copper T (B)

Efek samping ringan yang dapat ditimbulkan dalam penggunaan AKDR ialah pendarahan (menoragia atau spotting menoragia), rasa nyeri dan kejang perut, secret vagina lebih banyak, dan gangguan pada suami. Sedangkan efek samping yang lebih serius dan mungkin terjadi ialah perforasi uterus, infeksi pelvic, dan endometritis. ⁴

2.6 Metode Kontrasepsi Hormonal

Kontrasepsi hormonal umumnya mengandung estrogen dan/atau progesterone sintetik. Estrogen sebagai kontrasepsi bekerja dengan jalan menghambat ovulasi melalui fungsi hipotalamus-hipofisis-ovarium, menghambat perjalanan ovum, mengganggu proliferasi sehingga endometrium menjadi lebih tipis dan menggagalkan terjadinya implantasi. Sedangkan progesterone bekerja dengan cara membuat lender serviks menjadi lebih kental, sehingga penetrasi dan transportasi sperma menjadi sulit, menghambat kapasitasi sperma, perjalanan ovum dalam tuba, implantasi, dan menghambat ovulasi melalui fungsi hipotalamus-hipofisis-ovarium. ^4,5

Efek samping pemberian kontrasepsi hormonal tergantung dari kadar hormon yang di kandungnya. Kelebihan hormon estrogen dapat menimbulkan nausea, edema, keputihan, kloasma, disposisi lemak berlebihan, eksotrofia serviks, teleangiektasia, nyeri kepala, hipertensi, superlaktasi, dan payudara tegang. Rendahnya dosis estrogen dapat menyebabkan spotting dan breakthrough bleeding antara masa haid. Sedangkan kelebihan progesterone dapat menimbulkan pendarahan yang tidak teratur, nafsu makan meningkat, cepat lelah, depresi, libido berkurang, jerawat, alopesia, hipomenore, dan keputihan. Kekurangan hormon progesterone menyebabkan darah menstruasi yang lebih banyak dan lama. ⁴

2.6.1 Pil

Pil hormonal untuk kontrasepsi tidak terbuat dari estrogen dan progesterone alamiah, melainkan dari steroid sintetik. Ada 2 jenis progesterone sintetik yang dipakai, yaitu yang berasal dari 19 nor testosterone, dan yang berasal dari 17 alfa-asetoksi-progesteron. Jenis terakhir telah jarang digunakan karena hasil penelitian pada binatang menunjukkan besarnya risiko timbulnya tumor mamma. Derivate dari 19 nor-testosteron yang sekarang banyak digunakan untuk pil kontrasepsi ialah noretinodrel, norethindron asetat, etinodiol, diasetat, dan norgestrel. ⁵

Estrogen yang banyak dipakai untuk pil kontrasepsi ialah etinil estradiol dan mestranol. Masing-masing dari zat ini memiliki ethynil group pada acon C 17, sehingga efeknya akan meningkat jika dimakan per os oleh karena zat tersebut tidak mudah berubah saat melewati system portal, berbeda dengan steroid alamiah. Jadi steroid sintetik memiliki potensi yang lebih tinggi per unit jika dibandingkan dengan steroid alamiah jika ditelan per os. ⁵

Terdapat 4 jenis pil KB / kontrasepsi oral : ^4,5,8

1. Pil KB / kontrasepsi oral tipe kombinasi

Efek farmakologi pil kombinasi tidak hanya atas dasar besarnya dosis saja, melainkan juga memperhitungkan jenis hormone dalam pil tersebut. Menurut penelitian Greenblatt, etinodiol diasetat merupakan derivate progesterone yang paling kuat, sedangkan etinil estradiol terkuat pada golongan derivate estrogen. Dewasa ini terdapat banyak macam pil kombinasi, tergantung dari jenis dan dosis estrogen dan progesterone yang dipakai.⁵

Terdiri dari 21-22 pil KB / kontrasepsi oral dan setiap pilnya berisi derivat estrogen dan progestin dosis kecil, untuk pengunaan satu siklus. Pil KB / kontrasepsi oral pertama mulai diminum pada hari pertama perdarahan haid, selanjutnya setiap pil hari 1 pil selama 21-22 hari. Umumnya setelah 2-3 hari sesudah pil KB / kontrasepsi oral terakhir diminum, akan timbul perdarahan haid, yang sebenarnya merupakan perdarahan putus obat. Penggunaan pada siklus selanjutnya, sama seperti siklus sebelumnya, yaitu pil pertama ditelan pada hari pertama perdarahan haid. Jika lupa meminumnya, pil hendaknya diminum keesokan paginya, sedangkan pil untuk hari tersebut diminum pada waktu biasa. Jika lupa minum pil dua hari berturut-turut, dapat diminum 2 pil keesokan paginya dan 2 pil lusanya.^5,8

Gambar 2.3 satu paket pil kombinasi

2. Pil KB / kontrasepsi oral tipe sekuensial

Di Indonesia jenis ini tidak beredar lagi. Pil sekuensial ini tidak seefektif pil kombinasi dan pemakaiannya hanya dianjurkan pada keadaan tertentu saja. Terdiri dari 14-15 pil KB / kontrasepsi oral yang berisi derivat estrogen dan 7 pil berikutnya berisi kombinasi estrogen dan progestin. Cara penggunaannya sama dengan tipe kombinasi. Efektivitasnya sedikit lebih rendah dan lebih sering menyebabkan hal-hal yang tidak diinginkan. ⁸

3. Pil KB / kontrasepsi oral tipe pil mini

Hanya berisi derivat progestin, noretindron atau norgestrel, dalam dosis kecil (0,5 mg per hari), terdiri dari 21-22 pil. Cara pemakaiannya sama dengan cara tipe kombinasi. Mini-pil bukan penghambat ovulasi, efek utamanya ialah terhadap lender serviks dan endometrium.

4. Pil KB / kontrasepsi oral tipe pil pascasanggama (morning after pil)

Berisi dietilstilbestrol 25 mg, diminum 2 kali sehari, dalam waktu kurang dari 72 jam pascasanggama, selama 5 hari berturut-turut. Metode kontrasepsi ini berdasarkan penelitian Morris dan Van Wagemen (1966) yang menemukan bahwa estrogen dalam dosis tinggi dapat mencegah kehamilan jika diberikan segera setelah koitus yang tidak dilindungi.

2.6.2 Suntikan (Depo Provera)

Depo-provera ialah 6-alfa-metroksiprogesteron yang digunakan untuk tujuan kontrasepsi parenteral, mempunyai efek progesterone yang kuat dan sangat efektif. Obat ini termasuk obat depot. Noristerat termasuk dalam golongan kontrasepsi ini. Mekanisme kerja kontrasepsi ini sama seperti kontrasepsi hormonal lainnya. depo-provera sangat cocok untuk program postpartum oleh karena tidak mengganggu laktasi. ⁵

Kontrasepsi suntikan yang banyak digunakan ialah medroksiprogesteron asetat 150 mg dalam bentuk depo (lepas lambat) dan kombinasi medroksiprogesteron asetat 50 mg dengan 10 mg estradiol cipionat. Kedua jenis kontrasepsi suntikan ini diberikan secara IM (intra muskular) dan harus cukup dalam, di daerah gluteus. Untuk jenis kontrasepsi suntikan medroksiprogesteron asetat 150 mg disuntikkan tiap 12 minggu pada hari ke 1 sampai dengan hari ke 5 dalam siklus haid atau dalam waktu 6 minggu setelah melahirkan. Sedangkan kombinasinya diberikan setiap 30 hari. ⁸

2.6.3 Susuk / implant

Norpan merupakan salah satu jenis implant. Norplant implant subdermal adalah metode kontrasepsi bagi wanita yang bersifat jangka panjang, dosis rendah, reversibel dan hanya mengandung progestin. ⁴

Norplant terdiri dari 6 kapsul, masing-masing panjangnya 34 mm dengan diameter 2,4 mm dan mengandung 36 mg crystalline levonorgestrel. Kapsul dibuat fleksibel, dari tabung silastic (polymethylsiloxane dan methylvinyl siloxane copolymer) yang dilapisi dengan silastic adesif (polydimethylsiloxane). Rongga kapsul bagian dalam berdiameter 1,57 mm dan panjangnya 30 mm. 6 kapsul mengandung 216 mg levonorgestrel yang sangat stabil dan dipastikan tidak berubah dalam uji coba penggunaan kapsul lebih dari 9 tahun. ^5,8

Implant dikemas dalam kantung yang hangat dan tertutup yang masa waktunya 5 tahun dari waktu dikeluarkan dan sekali dimasukkan mempunyai masa efektif 5 sampai 7 tahun. Penyimpanan di ruang dengan kelembaban yang tidak diubah-ubah atau jangka waktu setelah 4 tahun, tapi optimalnya, implant sebaiknya disimpan di tempat sejuk, kering dan jauh dari sinar matahari langsung.

Kecepatan pengeluaran dari kapsul ditentukan oleh total permukaan dan ketebalan dinding kapsul. Penyebaran levonorgestrel terus-menerus pada dinding tabung ke sekitar jaringan dimana diabsorbsi oleh sistem sirkulasi dan disebarkan secara sistemik, menghindari kadar yang tinggi dalam sirkulasi dengan oral atau suntikan steroid. Selama 24 jam setelah dimasukkan, konsentrasi plasma levonorgestrel antara 0,4-0,5 ng/mL, cukup tinggi untuk mencegah konsepsi, penelitian mengenai perubahan lendir serviks menunjukkan bahwa metode lain yang mendukung sebaiknya digunakan selama 3 hari setelah dimasukkan.

Kapsul melepaskan levonorgestrel kira-kira 85 µg per 24 jam selama penggunaan 6-12 bulan pertama. Kemudian berkurang berangsur-angsur sampai 50 µg setiap harinya selama 9 bulan dan 30 µg per hari selama sisa waktu penggunaan. 85 µg hormon dikeluarkan oleh implant selama beberapa bulan pertama penggunaan yang hampir sama dengan dosis levonorgestrel yang disebarkan setiap harinya oleh progestin, minipill kontrasepsi oral, dan 25-50% dari dosis disebarkan oleh kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah. ⁸

Berat badan mempengaruhi sirkulasi levonorgestrel. Semakin gemuk pemakai, konsentrasi levonorgestrel lebih rendah selama beberapa waktu menggunakan Norplant. Terbesar menurun pada wanita dengan berat badan lebih dari 70 kg (154 pounds), tapi pada wanita gemuk tingkat pengeluarannya cukup tinggi untuk mencegah kehamilan paling sedikit sebanding dengan kontrasepsi oral.

2.7 Metode Kontrasepsi Mantap

2.7.1 Tubektomi

Metode Operatif Wanita (MOW) atau tubektomi merupakan salah satu cara kontrasepsi melalui pembedahan yang bersifat sukarela pada saluran telur wanita untuk menghentikan fertilitas seorang wanita secara permanen, sehingga wanita tersebut tidak akan memperoleh keturunan lagi. Sebagian besar kontrasepsi mantap atau sterilisasi pada mulanya dilakukan bersamaan dengan seksio sesarea, laparotomi pada kehamilan ektopik terganggu, atau pada pengangkatan tumor. Di Indonesia, teknik minilaparotomi baru dikembangkan pada tahun 1974 dan sejak tahun 1976 telah banyak dokter umum yang dididik dan dilatih tehnik minilaparotomi yang dapat dilakukan pasca persalinan, pasca keguguran atau dalam masa interval (keadaan tidak hamil).⁹

Prosedur postpartum (seperti minilaparotomi sub-umbilikus) biasanya dilakukan dalam 48 jam pertama setelah persalinan pervaginam, atau dengan perawatan khusus 3-7 hari setelah persalinan. Tubektomi pasca persalinan lewat dari 48 jam akan dipersulit oleh edema tuba, infeksi, dan kegagalan. Tubektomi setelah hari itu akan lebih sulit dilakukan karena alat-alat genital telah menciut dan mudah berdarah. Setelah suatu keguguran (yang tidak disertai komplikasi lain) tubektomi dapat langsung dilakukan. Dianjurkan agar tubektomi pasca keguguran sebaiknya dilakukan dalam waktu 24 jam, atau selambat-lambatnya dalam 48 jam setelah bersalin. Sedangkan sterilisasi interval dapat dilakukan 6 minggu atau lebih setelah melahirkan (saat uterus telah berinvolusi secara penuh) atau saat waktu lain ketika wanita tersebut tidak hamil.

Cara-cara pembedahan yang umum dilakukan (termasuk di Indonesia) saat ini antara lain adalah laparotomi, minilaparotomi, laparoskopi, atau kuldoskopi. Sedangkan teknik penutupan tuba bermacam-macam, tergantung pada keahlian operator. Teknik-teknik tubeknomi yang telah dikenal antara lain teknik Madlener, teknik Pomeroy, teknik Irving, teknik Aldridge, teknik Uchida, dan teknik Kroener. ^5,9

Penyesalan pasca sterilisasi merupakan kondisi yang kompleks dan sering disebabkan oleh peristiwa-peristiwa penting dalam hidup yang tidak terduga. Faktor resiko penyesalan yang mungkin bermanfaat pada konseling pra-sterilisasi termasuk usia muda, paritas rendah, dan status orangtua tunggal atau dalam keadaan hubungan yang tidak harmonis. Sebanyak 6% dari wanita yang disterilisasi dilaporkan menyesali atau meminta informasi tentang pembalikan prosedur dalam periode 5 tahun setelah prosedur dilakukan. Wawancara follow-up 14 tahun pasca prosedur menunjukkan bahwa penyesalan diungkapkan oleh 20.3% wanita berusia 30 tahun atau lebih muda pada saat TLB dilakukan serta 5.9% dari wanita lebih tua dari usia 30 tahun saat prosedur.⁹

Gambar 2.4. Tehnik Parkland merupakan salah satu teknik tubektomi

2.7.2 Vasektomi

Di Indonesia vasektomi tidak termasuk dalam program keluarga berencana nasional. Vasektomi merupakan tindakan pemotongan vas deferens melalui operasi dengan anestesi local. Pada dasarnya indikasi untuk melakukan vasektomi ialah bahwa pasangan suami-istri tidak menghendaki kehamilan lagi dan pihak suami bersedia dilakukan tindakan kontrasepsi pada dirinya. ^5,7

2.8 Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih (MKET)

Pemilihan jenis kontrasepsi didasarkan pada tujuan penggunaan kontrasepsi, yaitu: ⁴

1. Menunda kehamilan

Pasangan dengan istri berusia dibawah 20 tahun dianjurkan untuk menunda kehamilannya. Metode yang dipilih hendaknya memiliki reversibilitas dan efektifitas tinggi. Kontrasepsi yang sesuai antara lain pil, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), maupun kontrasepsi alamiah.

2. Menjarangkan kehamilan (mengatur kesuburan)

Masa saat istri berusia 20-30 tahun adalah saat yang paling baik untuk melahirkan 2 anak dengan jarak kelahiran 3-4 tahun. Untuk itu sebaiknya dipilih alat kontrasepsi dengan reversibilitas dan efektifitas yang cukup tinggi, dapat dipakai 3-4 tahun, dan tidak menghambat produksi air susu ibu (ASI). Kontrasepsi yang sesuai adalah AKDR, pil, suntik, metode alamiah, dan implant.

3. Mengakhiri kesuburan (tidak ingin hamil lagi)

Saat usia istri di atas 30 tahun, dianjurkan untuk mengakhiri kesuburan setelah mempunyai 2 anak. Ciri kontrasepsi yang diperlukan memiliki efektifitas tinggi, reversibilitas rendah, dapat dipakai untuk jangka panjang, serta tidak menambah kelainan yang telah ada. Kontrasepsi yang sesuai ialah kontrasepsi mantap (tubektomi/vasektomi).

Table 2.1 metode kontrasepsi dan efektifitasnya

Konseling sangat diperlukan untuk dapat memutuskan metode dan jenis kontrasepsi apa yang paling tepat bagi aseptor KB. Langkah-langkah konseling KB dikenal dengan moto “SATU TUJU”, yaitu:

· SA : beri salam kepada klien

· T : tanyakan kepada klien infrmasi tentang dirinya

· U : uraikan kepada klien mengenai pilihannya dan beritahu apa pilihan reproduksi yang paling mungkin

· TU : bantulah klien menentukan pilihannya

· J : jelaskan secara lengkap bagaimana menggunakan kontrasepsi pilihannya

· U : kunjungan ulang

Jika kontrasepsi yang dipilih klien memerlukan tindakan medis, maka diperlukan surat persetujuan tindakan (informed consent). Informed concent merupakan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap klien tersebut.

2.9 Metode Kontrasepsi Masa Depan

Para peneliti terus mencari kemungkinan untuk menggunakan berbagai zat yang dapat dimasukkan kedalam serviks guna menyumbat lumen tuba melalui sklerosis atau penutupan mekanikal. Beberapa diantaranya dijelaskan berikut ini.

Quinacrine (sebelumnya digunakan sebagai obat anti-malaria) digunakan dalam sterilisasi dengan dimasukkan kedalam tuba secara transservikal melalui alat intrauterin copper T yang dimodifikasi. Walaupun belum disahkan sebagai metode sterilisasi di negara manapun, diperkirakan 100.000 wanita telah menjalani metode sterilisasi ini. Cara kerja penutupan tuba yang terjadi disebabkan oleh proses inflamasi dan fibrosis pada bagian intramural dari tuba. Angka kegagalan jangka panjang, komplikasi, dosis optimal, serta perlunya adjuvan (mis. obat anti radang nonsteroid) belum jelas karena tidak adanya penelitian yang sistematik tentang metode ini serta buruknya follow-up terhadap wanita yang menjalaninya. Penelitian toksikologis dan data follow-up yang lebih lanjut diperlukan sebelum dapat dimulainya percobaan pada wanita di Amerika Serikat.⁹

Methylcyanoacrylate (MCA) merupakan zat perekat yang dipercaya dapat menghasilkan sterilisasi tuba melalui proses nekrosis, inflamasi, serta fibrosis dari lumen tuba. Proses memasukkan MCA kedalam kedua tuba secara konsisten masih menjadi sebuah permasalahan yang belum terpecahkan. Maka dari itu penyempurnaan proses pemasukan, data yang cukup mengenai kegagalan jangka panjang, serta angka kejadian komplikasi masih diperlukan sebelum metode ini dapat disetujui untuk digunakan secara luas.⁹

Silikon yang diinjeksikan melalui sebuah alat khusus lewat servik kedalam tuba falopi kemudian akan mengeras dan menjadi sumbat. Beberapa penelitian menunjukkan seringnya kegagalan teknis akibat terjadinya spasmus tuba sehingga menyebabkan pembentukan sumbat yang abnormal, serta diperlukannya prosedur kedua pada hampir dari 20% pasien dan menetapnya patensi tuba pada 10% kasus.⁹

2.10 Peranan Pemerintah, Sosial, dan Agama Dalam Penggunaan Kontrasepsi

Pada awal pengenalan, KB termasuk kategori program yang masih dianggap aneh, tabu, sulit, dan belum diterima oleh sebagian besar masyarakat. Pemerintah menunjukkan peransertanya dalam menyukseskan program KB dengan mendirikan Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia (PKBI) pada tahun 1957. Untuk mengelola program KB, pemerintah membentuk sebuah institusi Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) pada 1970, sebagai institusi pemerintah nondepartemen yang bertugas mengoordinasikan program KB secara nasional. Sejak itu, KB di Indonesia mulai dirancang sebagai salah satu program pemerintah. Untuk lebih meningkatkan keberhasilan program, KB mulai diintegrasikan dengan kegiatan-kegiatan lain. BKKBN juga telah lama menerapkan KB Mandiri, yakni bagi warga yang mampu untuk mendapatkan alat kontrasepsi melalui dokter atau bidan praktek swasta. Sementara bagi keluarga miskin masih menjadi tanggungan pemerintah. Sehingga KB dapat dilakukan oleh segenap lapisan masyarakat. ^1,2

Di Indonesia, sangat sulit melihat peran pria dalam kesehatan reproduksi. Kurangnya kesadaran pria dalam hal kesehatan reproduksi memang tidak terjadi begitu saja. Permasalahannya adalah faktor budaya yang justru memanjakan suami, dalam artian perempuan adalah pendamping setia yang sudah selayaknya bertanggung jawab seorang diri soal kesehatan reproduksi. Kenyataannya, tidak dilibatkannya suami sebagai salah satu pihak yang berkepentingan dengan kesehatan reproduksi, justru membuat mereka miskin informasi, yang pada gilirannya merintangi pemenuhan hak reproduksinya. Dalam sebuah penelitian, ditemukan suami-suami yang melarang pemakaian IUD sebagai alat kontrasepsi pilihan istri, beranggapan yakin bahwa IUD atau spiral mengurangi kenikmatan hubungan seksual. Hal lainnya, dari 14 persen isteri yang meminta suami untuk memakai metode kontrasepsi pria, hanya separuh yang bersedia. Pasalnya, vasektomi sering dianggap dapat mengurangi kemampuan seksual, sedangkan kondom membuat hubungan seksual menjadi hambar.

Petugas kesehatan juga jarang melibatkan suami dalam konsultasi kesehatan, terutama dalam perawatan kehamilan dan kelahiran anak. Bahkan, dari 50 dokter yang mengirimkan laporan bulanan, kondom hanya ditawarkan kepada 16 persen klien ibu rumah tangga penderita Penyakit Seks Menular (PSM).

Tak pelak lagi, kendala yang paling sering menghampiri pasangan dalam rumah tangga adalah soal minimnya komunikasi. Dua pribadi yang berbeda, jika disatukan tanpa perekat yang kuat berupa komunikasi yang kuat pula, akan menimbulkan berbagai masalah, termasuk diantaranya ketidaktahuan akan pemenuhan hak dan kewajiban reproduksi yang harus dilakukan suami.

Agama juga sering kali digunakan sebagai alasan untuk menolak penggunaan alat kontrasepsi. Persoalan yang paling penting dan kadang diperdebatkan dalam Islam mengenai KB adalah soal penentuan jumlah anak. Ada sebagian kalangan yang menilai membatasi kelahiran dengan alasan takut tidak bisa menghidupi anak, tidak dibenarkan dalam Islam.

Dalam pandangan Islam sebagaimana difatwakan oleh Majelis Ulama Indonesia (MUI) pada Musyawarah Nasional MUI tahun 1983, KB dinilai sebagai suatu ikhtiar atau usaha manusia untuk mengatur kehamilan dalam keluarga secara tidak melawan hukum agama, Undang-Undang (UU) Negara dan moral Pancasila. Untuk itu, dikatakan Ketua Umum MUI, KH. MA Sahal Mahfudz, Agama Islam membenarkan pelaksanaan KB untuk menjaga kesehatan ibu dan anak. Mengenai penjarangan kehamilan demi alasan kesehatan ini, dikatakan telah dilakukan di zaman Rasulullah SAW. Dalam masa itu, sebagaimana dikatakan dalam dua buah hadis yang diriwayatkan masing-masing oleh Bukhori dan Muslim, seorang sahabat Rasul mengaku telah melakukan azal, yakni mengeluarkan air mani di luar vagina istri atau yang lazim disebut saat ini sebagai senggama terputus, namun tidak dilarang oleh Rasul. ¹

Geraja Katolik menyatakan bahwa KB pertama-tama harus dipahami sebagai sikap tanggung jawab. Soal metode, termasuk cara pelaksanaan tanggung jawab itu, umat Katolik harus senantiasa bersikap dan berperilaku penuh tanggung jawab. Pelaksanaan pengaturan kelahiran harus selalu memperhatikan harkat dan martabat manusia serta mengindahkan nilai-nilai agama dan sosial budaya yang berlaku dalam masyarakat. Sejauh ini Gereja Katolik menganjurkan umat melaksanakan program KB dengan cara pantang berkala (tidak melakukan persetubuhan saat masa subur). Para uskup Indonesia mendukung ajaran Paus dengan memberi anjuran hendaknya metode alamiah (KB Alamiah-pantang berkala) beserta segala perbaikannya lebih diperkenalkan dan dianjurkan, mengutip pedoman Pastoral keluarga tahun 1975 No.26. Namun saat umat Katolik tidak dapat melaksanakan cara tersebut (KB alamiah), mereka bisa bertindak secara tanggung jawab dan tidak perlu merasa berdosa apabila menggunakan cara lain. Asal, cara tersebut tidak merendahkan martabat suami atau istri, tidak berlawanan dengan hidup manusia (pengguguran dan pemandulan), dan dapat dipertanggungjawabkan secara medis. ¹

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nomor Registrasi : 28.21.29

Nama Pasien : Ni Made ‘N’

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Br. Tatag, Desa Guwang, Sukawati, Gianyar, Bali

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Status : Menikah

Nama Suami : I Nyoman Jati

Umur : 50 tahun

Alamat : Br. Tatag, Desa Guwang, Sukawati, Gianyar, Bali

Pekerjaan : Petani

Tanggal Pemeriksaan : 19 Februari 2009

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Ingin memasang IUD

Anamnesis Umum

Pasien datang ke poliklinik RSU Sanjiwani dengan tujuan ingin memasang kontrasepsi IUD. Keluhan dikatakan tidak ada.

Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi

· Menarche umur 12 tahun, siklus haid dalam tiga bulan terakhir dikatakan teratur setiap 28 hari, dengan lama haid 5-7 hari. Adapun jumlah darah haid adalah sebanyak 1 kali ganti pembalut per harinya.

· Hari Pertama Haid Terakhir : 13 Februari 2009

Riwayat Pernikahan

Menikah satu kali dengan suami sekarang sudah berjalan 14 tahun.

Riwayat Persalinan

1. Laki-laki, BBL: 2850 gr, lahir spontan belakang kepala, RS Sanjiwani, umur sekarang 13 tahun.

2. Perempuan, BBL:3000 gr, letak sungsang, lahir dengan SC, RS Sanjiwani, umur sekarang 7 tahun.

3. Perempuan, BBL:3000 gr, lahir spontan belakang kepala, RS Sanjiwani, umur sekarang 4 tahun.

Riwayat Kontrasepsi

Pil KB (4 tahun)

Pasien mengeluhkan merasa merepotkan untuk meminum pil tersebut setiap hari. Pasien juga sering kali lupa meminumnya. Keluhan lain dikatakan tidak ada.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan seperti penyakit asma, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, dan lain-lain.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Di keluarga tidak diketahui adanya riwayat sakit berat.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Laju Respirasi : 20 kali/menit

Temperatur : 36,7 °C (axilla)

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 47 kg

2. Status General

Kepala : Mata : Anemia (-), ikterus (-).

Thoraks : Jantung : S₁S₂ tunggal, reguler, murmur (-).

Pulmo : Vesikular (+)/(+),rhonki (-)/(-),wheezing (-)/(-).

Abdomen : Sesuai status gynekologi

Ekstremitas : Akral hangat : Ekstremitas atas +/+

Ekstremitas bawah +/+.

Oedem : Ekstremitas atas -/-

Ekstremitas bawah -/-.

3. Status gynekologi

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)

Vagina

Inspeksi: Flx (-), Fl (-)

Pembukaan serviks (-), livide (-), Jaringan (-)

Pemeriksaan Vaginal Toucher pukul 11.00 WITA.

Flx (-), Fl (-)

Pembukaan serviks (-),

Nyeri goyang (-)

CUAF : b/c normal

AP/CD : normal

RESUME

Wanita, 43 tahunn datang ke poliklinik RS Sanjiwani dengan tujuan memasang IUD. Keluhan dikatakan tidak ada. Pasien telah berkeluarga dan memiliki 3 orang anak, dimana anak terakhir berusia 4 tahun. Pasien telah 4 tahun menggunakan pil KB sampai sekarang. Menstruasi terakhir tanggal 13 Februari 2009.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan Vital Sign dalam batas normal. Status general dalam batas normal. Dari pemeriksaan ginekologi tidak ditemukan adanya kelainan.

D. Diagnosis Kerja

Aseptor KB IUD

E. Rencana Kerja

Rencana Diagnosa : konseling dan informed concern

Rencana Terapi :

· Pasang IUD copper T

· Medikamentosa:

Amoxicillin 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Monitor : kontrol poliklinik 1 minggu kemudian

KIE : jaga kebersihan

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien merupakan wanita berusia 45 tahun dengan 3 orang anak. Sebelumnya, selama 4 tahun terakhir pasien menggunakan kontrasepsi jenis pil. Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan selain merasa repot dengan keharusan meminum pil KB tersebut setiap harinya. Pasien saat ini ingin beralih menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim dengan alasan lebih praktis.

Dari bidang medis, pemilihan alat kontrasepsi harus berdasarkan tujuan dari pasien dengan memperhatikan usia dan riwayat obstetrinya yang dikenal dengan metose kontrasepsi efektif terpadu (MKET).

Saat usia istri di atas 30 tahun, dianjurkan untuk mengakhiri kesuburan setelah mempunyai 2 anak. Ciri kontrasepsi yang diperlukan memiliki efektifitas tinggi, reversibilitas rendah, dapat dipakai untuk jangka panjang, serta tidak menambah kelainan yang telah ada. Kontrasepsi yang sesuai ialah kontrasepsi mantap (tubektomi/vasektomi).

Pasien telah memenuhi kriteria untuk dilakukan kontrasepsi mantap (tubektami). Namun Konseling sangat diperlukan untuk dapat memutuskan metode dan jenis kontrasepsi apa yang paling tepat bagi aseptor KB. Langkah-langkah konseling KB dikenal dengan moto “SATU TUJU”, yang salah satunya : uraikan kepada klien mengenai pilihannya dan beritahu apa pilihan reproduksi yang paling mungkin, serta bantulah klien menentukan pilihannya.

Tubektomi sebagai salah satu jenis kontrasepsi mantap (kontap), memiliki ciri khusus dibandingkan metode kontrasepsi lainnya yakni memiliki sifat permanen. Artinya bila tindakan kontap ini berhasil, peserta KB yang bersangkutan tidak akan dapat memiliki keturunan lagi, dengan kata lain kontap akan menghentikan kemampuan reproduksi seseorang. Oleh karena itu tindakan ini memerlukan persiapan yang relatif lebih lama daripada metode lainnya karena harus mempertimbangkan baik, buruk, manfaat dan kerugiannya dari aspek agama, sosial, ekonomi, dan sebagainya. Sering terjadi seseorang dalam mengambil keputusan tidak menyadari sepenuhnya konsekuensi dari keputusan itu dan kemudian menimbulkan penyesalan. Dengan konseling yang baik, hal tersebut dapat dihindari atau setidaknya dikurangi. Karena sifat kontap yang permanen, tidak semua orang dapat menjalani tindakan tersebut. Calon peserta harus memenuhi 3 syarat, yaitu sukarela, bahagia, dan sehat.15 Pasien menyatakan dirinya belum siap untuk menggunakan kontrasepsi permanen ini.

Alat kontrasepsi dalam rahim yang dipilih pasien memiliki efektifitas cukup tinggi dan dapat dipakai untuk jangka panjang. AKDR yang mengandung levonorgestrel bisa digunakan untuk jangka waktu 3 atau 5 tahun. Sehingga AKDR ini dapat menjadi pilihan dalam jangka panjang. Sedangkan Pil KB kurang dianjurkan karena usia ibu relative tua dan mempunyai kemungkinan timbulnya efek samping dan komplikasi.

Pemasangan AKDR sebaiknya dilakukan sewaktu haid atau pada hari-hari haid akhir. Pamasangan dapat juga dilakukan sesudah melahirkan, sesudah abortus, atau setiap waktu selama siklus haid jika dapat dipastikan wanita tersebut tidak hamil. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan setelah satu minggu pemasangan, tiga bulan kemudian, dan selanjutnya setiap 6 bulan. Tidak ada konsensus yang menyebutkan berapa lama AKDR boleh ditinggalkan dalam uterus, akan tetapi AKDR copper T sebaiknya diganti tiap 3 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. BKKBN. Keluarga Berencana dan Kependudukan. Available from: http://www.bkkbn.go.id/Webs/DetailRubrik.aspx?MyID=2664 Accessed: Feb 20, 2009.

1. Medicastore. Serba-serbi Kontrasepsi. Available from: http://www.medicastore.com/oc/serbaserbi.htm Acessed: Feb 20, 2009.

1. Wikipedia. Birth control. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Birth_control Accessed: Feb 20, 2009.

4. Mansjoer A., Kontrasepsi. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 cetakan 1. Media Aesculapius. Jakarta 2000. Hal.350-369

1. Albar E. Kontrasepsi. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kandungan. Edisi kedua, cetakan kelima. Jakarta, 2007.

1. Suwiyoga K., dkk. Dalam: Buku Ajar Keluarga Berencana. Universitas Udayana. Denpasar. 2001. hal:161-377.

1. Burkman RT. Contraception and family planning. On: Current Essential Obstetric and Gynecology. William & Wilkins. Pennsylvania. 1996; 579-596.

1. Medicastore. Kontrasepsi. Available from: http://www.medicastore.com/apotik_online/kontrasepsi.htm Accessed: Feb 21, 2009.

1. Sklar Avi J. eMedicine – Tubal Sterilization. 2004. Available at : http://www.emedi-cine.com/med/topic3313.htm Accessed Feb 23, 2009. Last update August 7, 2004.

Sudah pernah membaca novel metropop “Dengan Hati” karya Syafrina Siregar? Bagi yang mengaku aktivis, konsultan, pendamping ODHA, tenaga medis yang sering berhadapan dengan pasien yang CD4 rendah ataupun orang-orang yang peduli dengan isu sosial HIV/AIDS yang semakin merebak dewasa ini kiranya perlu untuk membaca novel ini. Well, seperti namanya, novel, isinya seh gak berat-berat amat yang membuat kalian mesti membaca dengan mengerutkan dahi segala. Kalian pasti udah membaca segala modul dan teori buku-diktat-protap yang membahas HIV/AIDS dari kacamata kedokteran. Tapi pernahkah kalian melihat atau terlibat secara langsung dengan ODHA? Bagaimana sikap kalian? Bisakah kalian bersikap biasa? Atau jangan-jangan kita, orang-orang yang menyerukan “stop diskriminasi terhadap ODHA”, yang malah mendiskriminasikan mereka. Yah, bekal teori yang kita miliki ternyata terkadang tidak mencukupi untuk mengubah prilaku kita. Inilah salah satu saat dimana teori bersinggungan dengan kenyataan yang ternyata kejam………………..

Kita resume dulu yah apa aja jalan cerita dalam novel tersebut :

Adalah seorang cewek muda bernama Mila yang bekerja sebagai konsultan yayasan social yang bergerak di bidang HIV/AIDS. Bersahabat dengan ODHA ia tidak keberatan. Tapi apa yang akan ia lakukan jika orang yang disukainya adalah ODHA? Bersahabat dan hidup bersama dengan ODHA adalah dua hal yang sangat berbeda…… Di sisi lain ayahnya yang kebetulan seorang Sp.OG memiliki konfliknya sendiri. Jika membantu melakukan persalinan pada ODHA ia mau melakukannya, namun saat seorang ODHA datang untuk melamar buah hati satu-satunya, sanggupkah ia mengijinkannya?

Apakah cerita ini hanya cerita belaka? Hanya ada dalam sejilid kertas berlabelkan novel? Sepertinya dalam kehidupan nyata pun kita mengalaminya. Meskipun segudang ilmu dan teori telah kita telan dan cerna, namun nampaknya belum dapat diserap sampai ke sumsum nurani. Masih banyak contoh-contoh nyata problematika diskriminasi ODHA, yang nyatanya dilakukan oleh orang-orang yang mengaku tahu dan memahami tentang mereka.

Lihatlah ke rumah sakit, saat pemeriksaan harian dilakukan pada pasien B24, begitu lengkapnya perlindungan para tenaga medis. Handscun menempel pada kedua tangannya, masker menutupi mulut dan hidungnya. Apakah menurut kalian para tenaga medis itu bodoh? Tidakkah mereka tahu bahwa virus HIV tidak ditularkan melalui berbicara, keringat, serta sentuhan fisik sebatas memeriksa tensi dan nadi? Tentu tidak. Mereka orang-orang cerdas. Jika tidak, tidak mungkin mereka terpilih sebagai tempat bertanya keadaan saat kita merasa sakit. Mereka orang-orang yang telah menjalani hidup bertahun-tahun dalam tumpukan diktat dan protap. Mereka malah lebih tahu apa dan bagaimana virus HIV tersebut, bahkan jika kau iseng bertanya bagaimana perjalanan penyakit dan pathofisiologinya, mereka dapat menjelaskan sejelas-jelasnya sampai masalah interaksi mediator-cytokin-enzym dalam HIV dan segala istilah lainnya yang lebih berat. Namun saking beratnya materi yang dipelajari, tidak ada lagi tempat untuk mebahas sesuatu yang lebih ringan, sesuatu yang tidak tampak, sesuatu yang hanya dapat dirasakan, yaitu empati.

Bagaimana dengan para relawan dalam yayasan social AIDS? Ada banyak lembaga, yayasan, dan kelompok belakangan ini. Mungkin latar belakang pendiri yayasan ini memang tulus tanpa pamrih dan diskriminasi pada para ODHA. Namun seiring berkembangnya suatu lembaga, semakin banyaknya orang yang masuk, maka citra diri dan tujuan pun dapat bergeser secara tidak kasat mata. Cobalah kita lakukan survey kecil-kecilan, kita tanyakan secara sekilas pada para relawan atau aktifis atau anggotanya, apakah alasan yang mendasari mereka bergabung dalam kelompok tersebut? Mungkin akan ada yang menjawab ikut teman, karena intensif yang lumayan, atau sebagai ektrakulikuler yang banyak anggotanya di sekolah. Lalu apa yang akan mereka lakukan jika dihadapkan langsung pada ODHA suatu saat nanti? Mampukah mereka tersenyum, menjabat tangannya, dan berbincang dengan akrab? Akankah mereka mengajaknya bertandang ke rumah, berkenalan dengan anggota keluarga yang lain serta menawarkan menginap disaat hari telah larut malam? Akankah kita bisa menghilangkan diskriminasi yang diri ini lakukan disaat mulut sibuk mendengung-dengungkan stop diskriminasi?

Mari kita coba…………

LAPORAN KASUS

PERIOPERATIF PADA PASIEN
DALAM PENGARUH ALKOHOL

OLEH :
Ni Wayan Eka Rahayu Dewi (0302005141)

PEMBIMBING:
Dr. Gd. Budiarta, Sp. An

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI BAGIAN/ SMF ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FK UNUD / RSUP SANGLAH
Desember 2008

BAB I
PENDAHULUAN

Alkohol merupakan substansi yang paling banyak digunakan di dunia, dan tidak ada obat lain yang dipelajari sebanyak alkohol. Dari segi kimiawi, alkohol merupakan suatu senyawa kimia yang mengandung gugus OH. Alkohol dalam masyarakat umum mengacu kepada etanol atau grain alkohol. Etanol dapat dibuat dari fermentasi buah atau gandum dengan ragi.
Istilah alkohol sendiri pada awalnya berasal dari bahasa Arab “Al Kuhl” yang digunakan untuk menyebut bubuk yang sangat halus yang biasanya dipakai untuk bahan kosmetik khususnya eyeshadow. Sejak 5000 tahun yang lalu alkohol digunakan sebagai minuman dengan berbagai tujuan, seperti sarana untuk komunikasi transedental dalam upacara kepercayaan dan untuk memperoleh kenikmatan.
Alkohol bersifat depresan terhadap sistem saraf pusat dengan menghambat aktivitas neuronal. Ini berakibat hilangnya kendali diri dan mengarah kepada keadaan membahayakan diri sendiri maupun orang disekitarnya. Diperkirakan alkohol menjadi penyebab 25% kunjungan ke Unit Gawat Darurat rumah sakit.1 Alkohol dapat menyebabkan komplikasi yang serius dalam menangani dan mengobati pasien trauma. Interaksi antara alkohol dengan obat lainnya dapat terjadi, sehingga harus diperhitungkan secara hati-hati penggunaannya dalam obat, operasi, maupun obat anestesi. Akibat penggunaan alkohol dapat muncul masalah kesehatan lainnya seperti gangguan hati, cardiomyopati, gangguan pembekuan darah, gangguan keseimbangan cairan, hingga ketergantungan terhadap alkohol. Ini akan menyebabkan perlunya pertimbangan yang lebih matang dalam menangani pasien dengan alkohol.
Mengidentifikasi permasalahan yang dapat timbul akibat penggunaan alkohol pada pasien yang memerlukan pembedahan pada saat perioperatif merupakan suatu tantangan bagi dokter, terutama ahli bedah dan anestesi. Setelah diiidentifikasi, masalah pada pasien dapat ditangani dengan lebih efektif untuk meningkatkan outcome dari pembedahan dan mengurangi efek samping yang dapat terjadi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi
Sekitar 14 juta warga Amerika termasuk dalam kriteria alkoholism, membuatnya sebagai peringkat ketiga penyakit yang memerlukan kunjungan ke psikiater dan menghabiskan lebih dari 165 miliar dolar amerika setiap tahunnya akibat penurunan produksi kerja, kematian, dan biaya pengobatan langsung. Diantara mereka 10% wanita dan 20% pria termasuk dalam kriteria penyalahgunaan alkohol, sedangkan 3-5% wanita dan 10% pria dimasukkan dalam ketergantungan alkohol.2
Usia 13-15 tahun merupakan usia yang berisiko dimana pada usia tersebut remaja mulai menjadi peminum. Pengkonsumsi alkohol terbanyak berkisar pada usia 20-35 tahun.2 Penelitian pada sebuah sekolah di Amerika menunjukkan bahwa siswa kulit putih mengkonsumsi alkohol terbanyak, siswa kulit hitam merupakan peminum yang paling sedikit, dan siswa Hispanic berada diantaranya. Survey memfokuskan kepada masalah yang dihadapi oleh 4.390 siswa dimana hampir 80% dilaporkan menjadi peminuman saat pesta. Lebih dari 50% mengaku alcohol menyebabkan mereka merasa sakit, kehilangan sekolah maupun pekerjaan, ditahan polisi, atau mengalami kecelakaan lalu lintas.2
Pria dilaporkan mengkonsumsi alkohol lebih banyak dibandingkan wanita. Wanita mulai mengkonsumsi alkohol lebih lambat dibandingkan pria. Namun wanita lebih cepat menjadi alkoholik karena rendahnya kadar air dalam tubuh dan tingginya lemak pada wanita dibandingkan pria.2 Karena tingginya kadar alkohol, wanita memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami gangguan kesehatan yang berkaitan dengan alkohol seperti cirosis, cardiomiopaty, dan atropi otak.

2.2 Alkohol
Dalam kimia, alkohol (atau alkanol) adalah istilah yang umum untuk senyawa organik apa pun yang memiliki gugus hidroksil (-OH) yang terikat pada atom karbon, yang ia sendiri terikat pada atom hidrogen dan/atau atom karbon lain.3 Rumus kimia umum alkohol adalah CnH2n+1OH. Alkohol dapat dibagi kedalam beberapa kelompok tergantung pada bagaimana posisi gugus -OH dalam rantai atom-atom karbonnya. Kelompok-kelompok alkohol antara lain alkohol primer, sekunder, dan tersier. Titik didih alkohol meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah atom karbon.4
Alkohol murni tidaklah dikonsumsi manusia. Alkohol sering dipakai untuk menyebut etanol, yaitu minuman yang mengandung alkohol. Hal ini disebabkan karena memang etanol yang digunakan sebagai bahan dasar pada minuman tersebut, bukan metanol, atau grup alkohol lainnya. Bahan ini dihasilkan dari proses fermentasi gula yang dikandung dari malt dan beberapa buah-buahan seperti hop, anggur dan sebagainya.

Tabel 2.1.Minuman dan kandungan alkoholnya :
Jenis Kadar alkohol
Beer 2-8%
Dry wine 8-14%
Vermouth 18-20%
Cocktail wine 20-21%
Cordial 25-40%
Spirits 40-50%

Setiap Negara memiliki aturan yang membahas kadar alkohol dalam darah yang masih ditolerir demi keamanan bersama. Kadar alkohol dalam darah atau Blood Alkohol Concentration (BAC) digunakan sebagai satuan ukur intoksikasi alkohol untuk tujuan hukum maupun medis. BAC dihitung dengan membandingkan massa tubuh per volume. Jumlah alkohol yang dikonsumsi tidak dapat di hitung dengan BAC, karena bervariasi terhadap berat badan, jenis kelamin, dan lemak tubuh. Namun secara umum diperkirakan bahwa satu gelas alkohol yang tidak menyebabkan mabuk (contohnya 14 gram (17,74 ml) ethanol berdasarkan standar amerika) akan meningkatkan ± 0,02-0,05% BAC dalam 1,5 sampai 3 jam berikutnya7.

2.3 Farmakokinetik Alkohol
2.3.1 Absorpsi
Setelah diminum, alkohol kebanyakan diabsorpsi di duodenum melalui difusi. Kecepatan absorpsi bervariasi, tergantung beberapa faktor, antara lain8:
a) Volume, jenis, dan konsentrasi alkohol yang dikonsumsi. Alkohol dengan konsentrasi rendah diabsorpsi lebih lambat. Namun alkohol dengan konsentrasi tinggi akan menghambat proses pengosongan lambung. Selain itu, karbonasi juga dapat mempercepat absorpsi alkohol.
b) Kecepatan minum, semakin cepat seseorang meminumnya, semakin cepat absorpsi terjadi.
c) Makanan. Makanan memegang peranan besar dalam absorpsi alkohol. Jumlah, waktu, dan jenis makanan sangat mempengaruhi. Makanan tinggi lemak secara signifikan dapat memperlambat absorpsi alkohol. Efek utama makanan terhadap alkohol adalah perlambatan pengosongan lambung.
d) Metabolisme lambung, seperti juga metabolisme hati, dapat secara signifikan menurunkan bioavailabilitas alkohol sebelum memasuki sistem sirkulasi.

2.3.2 Distribusi
Alkohol didistribusikan melalui cairan tubuh. Terdapat perbedaan komposisi tubuh antara pria dan wanita, dimana wanita memiliki proporsi cairan tubuh yang lebih rendah dibandingkan pria, meskipun mereka memiliki berat badan yang sama. Karena itu, meskipun seorang wanita dengan berat badan yang sama, mengkonsumsi alkohol dalam jumlah yang sama dengan pria, wanita tersebut akan memiliki kadar alkohol darah yang lebih tinggi.

2.3.3 Metabolisme
Metabolisme primer alkohol adalah di hati, dengan melalui 3 tahap. Pada tahap awal, alkohol dioksidasi menjadi acetaldehyde oleh enzim alkohol dehydrogenase (ADH). Enzim ini terdapat sedikit pada konsentrasi alkohol yang rendah dalam darah. Kemudian saat kadar alkohol dalam darah meningkat hingga tarap sedang (social drinking), terjadi zero-order kinetics, dimana kecepatan metabolisme menjadi maksimal, yaitu 7-10 gram/jam (setara dengan sekali minum dalam satu jam). Namun kecepatan metabolisme tersebut sangat berbeda antara masing-masing individu, dan bahkan berbeda pula pada orang yang sama dari hari ke hari.
Tahap kedua reaksi metabolisme, acetaldehyde diubah menjadi acetate oleh enzim aldehyde dehydrogenase. Dalam keadaan normal, acetaldehyde dimetabolisme secara cepat dan biasanya tidak mengganggu fungsi normal. Namum saat sejumlah besar alkohol di konsumsi, sejumlah acetaldehyde akan menimbulkan gejala seperti sakit kepala, gastritis, mual, pusing, hingga perasaan nyeri saat bangun tidur.6
Tahap ketiga merupakan tahap akhir, terjadi konversi gugus acetate dari koenzim A menjadi lemak, atau karbondioksida dan air.6 Tahap ini juga dapat terjadi pada semua jaringan dan biasanya merupakan bagian dari siklus asam trikarbosilat (siklus Krebs). Jaringan otak dapat mengubah alkohol menjadi asetaldehid, asetil koenzim A, atau asam asetat.
Pada peminum alkohol kronis dapat terjadi penumpukan produksi lemak (fatty acid). Fatty acis akan membentuk plug pada pembuluh darah kapiler yang mengelilingi sel hati dan akhirnya sel hati mati yang akan berakhir dengan cirrosis hepatis.

Gambar 2.1. Metabolisme alkohol

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Wilkinson menunjukkan bahwa konsentrasi alkohol dalam darah (BAC) setelah mengonsumsi secara cepat berbeda pada setiap orang. Selain itu, jika sejumlah alkohol di konsumsi dalam jangka waktu yang lama, BAC menjadi lebih rendah.8 Dibawah ini ditunjukkan konsentrasi alkohol dalam darah setelah beberapa jam. 100 mg% merupakan konsentrasi alkohol dalam darah yang masih di ijinkan pada beberapa negara, sedangkan BAC 50 mg% merupakan kadar aman yang masih diperbolehkan untuk mengemudikan kendaraan.

Gambar 2.2. Relasi BAC dan waktu

2.4 Farmakodinamik Alkohol
Alkohol lebih banyak bekerja pada sistem saraf, terutama otak. Pada otak, alkohol mengakibatkan depresi yang menyerupai depresi akibat narkotik, kemungkinan melalui gangguan pada transmisi sinaptik, dimana impuls saraf akan mengalami inhibisi. Terjadi pembebasan pusat otak yang lebih rendah dari kontrol pusat yang lebih tinggi dan inhibisi.8

a) Efek pada sistem GABA
Alkohol menimbulkan efek seperti kerja GABA-A dengan berinteraksi dengan GABA-A reseptor, namun melalui tempat yang berbeda dari tempat berikatannya GABA ataupun benzodiazepine. Interaksi ini akan mengaktifkan neuron DA di sistem mesolimbik. Akibatnya muncul efek sedatif, anxiolytic, dan hyperexcitability.
b) Efek pada sistem Dopamin dan Opioid
Alkohol tidak bekerja secara langsung pada reseptor DA, namun secara tidak langsung dengan meningkatkan kadar DA pada sistem mesocorticolimbic. Peningkatan ini memiliki efek terhadap penguatan efek alkohol dalam tubuh.
Interaksi alkohol dengan sistem opioid juga tidak langsung dan mengakibatkan pengaktifan sistem opioid. Interaksi ini bersifat menguatkan (kemungkinan melalui reseptor MU). Sistem opioid juga terlibat dalam munculnya kecanduan alkohol.
c) Efek terhadap sistem lain (NMDA, 5HT, stress hormone)
Alkohol menghambat reseptor NMDA, tidak dengan berikatan langsung pada glutamate binding site, namun dengan mengubah jalan glutamate menuju tempatnya berikatan pada reseptor (allosteric effect). Interaksi ini juga memfasilitasi munculnya efek sedatif/hypnotic alkohol, seperti halnya neuroadaptation.
Sistem serotonin juga berperanan dalam farmakologi alkohol. Meskipun mekanisme kerja belum jelas, namun membantu dalam pelepasan DA. Peningkatan kadar serotonin pada sinap menurunkan pengambilan alkohol.
Konsumsi alkohol akut juga memiliki efek terhadap hypothalamic-pituitary axis, kemungkinan dengan melibatkan hormone CRF (corticotrophin releasing factor). Kerja pada tempat ini kemungkinan mendasari efek penekanan stress pada alkohol.

Tabel 2.2. Efek alkohol dalam tubuh
kadar alkohol dalam darah efek yang terjadi
50 mg/dl masih mampu bersosialisasi, tenang
80 mg/dl • koordinasi berkurang (kemampuan mental & fisik berkurang) refleks menjadi lebih lambat
(kedua hal tsb mempengaruhi keselamatan mengemudi)
100 mg/dl gangguan koordinasi yg jelas terlihat
200 mg/dl • kebingungan
• ingatan berkurang
• gangguan koordinasi semakin berat (tidak dapat berdiri)
300 mg/dl penurunan kesadaran
400 mg/dl atau lebih koma, kematian
pankreas peradangan (pankreatitis), kadar gula darah renadah, kanker
Jantung denyut jantung abnormal (aritmia, gagal jantung
pembuluh darah tekanan darah tinggi, aterosklerosis, stroke
Otak kebingungan, berkurangnya koordinasi, ingatan jangka pendek yg buruk, psikosa
Saraf berkurangnya kemampuan untuk berjalan (kerusakan saraf di lengan dan tungkai yg mengendalikan pergerakan)

2.5 Interaksi Alkohol Dengan Obat
Terdapat dua tipe interaksi alkohol dan obat lain, yaitu interaksi farmakokinetik, dimana alkohol mempengaruhi efek obat, dan interaksi farmakodinamik, alkohol mengubah efek obat, umumnya di sistem saraf pusat (contoh : sedasi). Interaksi farmakokinetik umumnya terjadi di hati, dimana alkohol dan banyak obat-obatan di metabolisme, kebanyakan oleh enzim yang sama. Pada alkohol dosis akut (sekali minum atau beberapa kali minum setelah beberapa jam) dapat menghambat metabolisme obat dengan berkompetisi dengan menggunakan enzim metabolisme yang sama. Interaksi ini akan memperpanjang dan mengubah kemampuan obat, berpotensi meningkatkan risiko terjadinya efek samping obat. Pada peminum alkohol kronis (dalam jangka waktu lama), alkohol akan mengaktifkan enzim metabolisme. Ini akan menurunkan dan mengurangi efek kerja obat. Setelah enzim diaktifkan, mereka akan selalu ada meskipun tanpa adanya alkohol, mempengaruhi metabolisme beberapa obat selama beberapa minggu setelah penghentian konsumsi alkohol.
Sejumlah golongan obat dapat menimbulkan interaksi dengan alkohol, termasuk obat anestesi, antibiotic, antidepresan, antihistamin, barbiturate, benzodiazepine, histamine H2 receptor antagonis, muscel relaxan, obat penghilang nyeri golongan non narkotik, antiinflamasi, opioid, dan warfarin.1,6,8
a. Obat Anastesi
Obat-obatan anestesi diberikan mengawali pembedahan untuk membuat pasien tidak nyeri dan tenang. Konsumsi alkohol secara kronik meningkatkan dosis propofol yang diperlukan untuk menurunkan kesadaran pasien. Konsumsi alkohol dalam jangka lama akan meningkatkan risiko kerusakan hati oleh pemakaian gas anestesi seperti enflurane dan halotan.
b. Antikoagulan
Warfarin berfungsi untuk memperlambat pembekuan darah. Adanya konsumsi alkohol akut mengubah kemampuan warfarin, menyebabkan pasien berpeluang mengalami pendarahan yang mengancam nyawa. Konsumsi alkohol secara kronik menurunkan kerja warfarin, menimbulkan gangguan pembekuan darah.
c. Antidepressant
Alkohol meningkatkan efek sedasi dari tricyclic anti-depressant seperti amitriptyline, menurunkan kemampuan yang diperlukan dalam mengemudi. Konsumsi alkohol kronic meningkatkan kerja beberapa tricyclic dan menurunkan kerja tricyclic lainnya. sebuah substansi kimia yang disebut tyramine terdapat dalam beberapa bir dan wine, berinteraksi dengan beberapa antidepresan, seperti monoamine oxidase (MAO) inhibitor menyebabkan peningkatan tekanan darah yang berbahaya.
d. Antihistamin
Obat seperti diphenhydramine dapat digunakan untuk menangani gejala alergi dan insomnia. Alkohol bersifat meningkatkan efek sedasi pada antihistamin. Obat ini menyebabkan kelebihan sedasi dan nyeri kepala pada orang tua. Efek kombinasi dengan alkohol akan sangat signifikan berbahaya pada kelompok ini.
e. Penghilang nyeri golongan narkotik
Obat golongan ini digunakan untuk nyeri sedang hingga berat. Yang termasuk dalam golongan ini antara lain morfin, codein, propoxyphene, dan meperidine. Kombinasi alkohol dengan opioid meningkatkan efek sedasi kedua substansi tersebut, meningkatkan risiko kematian akibat overdosis. Satu dosis alkohol dapat meningkatkan kemampuan kerja propoxyphene, dan meningkatkan efek samping sedasi. opioid merupakan agen yang memiliki efek seperti opium (sedatif, penghilang nyeri, dan euphoria) yang digunakan untuk pengobatan. Overdosis alkohol dan opioid sangat berbahaya karena mereka dapat menurunkan reflek batuk dan fungsi pernafasan, sehingga berpotensi untuk terjadinya regurgitasi maupun sumbatan jalan nafas.
f. Penghilang nyeri golongan non narkotik
Aspirin paling sering dipergunakan oleh orang tua. Beberapa obat jenis ini dapat menyebabkan pendarahan lambung dan menghambat pembekuan darah. Alkohol dapat memperparah efek ini. Orang tua yang mencampurkan alkohol dengan aspirin dalam dosis besar tanpa resep dokter memiliki risiko lebih besar untuk mengalami pendarahan lambung. Aspirin juga meningkatkan kerja alkohol. Konsumsi alkohol secara kronis mengaktifkan enzim yang mengubah acetaminophen menjadi substansi kimia yang dapat menyebabkan kerusakan hati, meskipun acetaminophen dipergunakan dalam kadar therapeutic. Efek ini dapat terjadi dengan 2,6 gr acetaminophen yang diberikan pada pengkonsumsi alkohol berat.
g. Sedatif dan hypnotic
Interaksi farmakodinamik antara dosis kecil diazepam denga alkohol telah diteliti dengan menggunakan double blind randomized study. Diazepam yang diberikan sebanyak 5 mg dengan pemberian oral pada pasien yang telah disuntikkan alkohol intravena hingga kadar dalam darah 0,5 gram. Dari penelitian ini didapatkan bahwa kombinasi diazepam dan alkohol kebanyakan bersifat addictive tanpa interaksi sinergis yang signifikan.
Benzodiazepines seperti diazepam (Valium®) pada umumnya digunakan untuk mengobati kecemasan dan insomnia. Karena keamanannya, mereka telah menggantikan barbiturates, yang sebagian besar digunakan untuk perawatan darurat untuk kejang. Dosis Benzodiazepines yang diberikan secara berlebihan sebagai obat penenang disertai dengan adanya alkohol dapat menyebabkan rasa kantuk yang hebat, meningkatkan risiko kecelakaan rumah tangga dan lalu lintas.
Lorazepam telah digunakan untuk anticemas dan obat penenang. Kombinasi dari alkohol dan lorazepam dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada jantung dan fungsi pernafasan, oleh karena itu Lorazepam sebaiknya tidak diberikan kepada pasien mabuk
h. Relaksasi otot
Beberapa obat relaksasi (carisoprodol, cyclobenzaprine, dan baclofen), saat digunakan bersama alkohol dapat menimbulkan reaksi seperti narkotik, seperti kelemahan pada alat gerak, pusing, euphoria, dan kebingungan. Carisopodol dikenal sebagai obat narkotik yang dijual di jalanan. Campuran carisoprodol dengan bir merupakan bahan adiktif yang popular di masyarakat jalanan untuk mendapatkan keadaan euphoria secara cepat.

2.6 Permasalahan Pasien Alkoholik
Alkohol secara signifikan berperanan dalam terjadinya trauma. Berdasarkan miller (1984), intoksifikasi (BAC 100 mg/dl) berhubungan dengan 40-50% kecelakaan lalulintas yang fatal. Roizen (1988) melaporkan bahwa antara 20-37% dari semua kasus trauma di Unit Gawat Darurat disebabkan karena penggunaan alkohol.9
Hasil dari tes laboratorium dan pengakuan pasien sangat penting untuk mengidentifikasi penyakit yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan juga untuk menangani lukanya.
Permasalahan yang dapat terjadi pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol antara lain thrombocytopenia., dimana terjadi penurunan jumlah platelet dalam darah. Dengan menghentikan penggunaan alkohol, trombositosis akan terjadi setelah satu minggu. Karena kedua kondisi ini dapat menyebabkan komplikasi dalam pembedahan, maka sangatlah penting untuk memonitor secara ketat vital sign, fungsi jantung, dan kadar elektrolit selama operasi dan dalam perawatan pasca operasi.

2.7 Perioperatif Pasien Dalam Pengaruh Alkohol
Pada pasien yang telah biasa mengkonsumsi alkohol terjadi keruskan pada hati. Akibat dari hilangnya kapasitas hati ini akan menunjukkan respon yang tidak sesuai terhadap stres saat operasi, meningkatkan risiko pendarahan, hingga kematian. Oleh karena itu, keputusan untuk melakukan operasi harus dipertimbangkan secara matang. Faktor risiko dalam pembedahan bergantung pada derajat disfungsi hati, jenis operasi, dan keadaan pasien sebelum operasi. Faktor comorbid seperti coagulopathy, volume intravascular, fungsi ginjal, elektrolit, keadaan kardiovaskular, dan nutrisi harus diidentifikasi terlebih dahulu sebelum dilakukan operasi. Persiapan yang optimal, akan menurunkan kematian dan komplikasi karena operasi.

2.7.1 Preoperative
Sangatlah penting untuk mengidentifikasi pasien dengan gangguan penyalahgunaan alkohol sebelum operasi. Cara skrining untuk mendeteksi kadar penggunaan alkohol antara lain dengan melakukan tes skrining frekuensi dan kuantitas (contohnya the Alkohol Use Disorders Identification Test) dan skrining untuk mengetahui adanya penyalahgunaan maupun ketergantungan (contohnya the CAGE Questionnaire).10 Riwayat penggunaan alkohol sebelumnya, kondisi mental, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium harus dinilai. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain complete blood count, platelet count, elektrolit, blood urea nitrogen, creatinine, glucose, enzim hati, albumin, bilirubin, tes pembekuan, kalsium, magnesium, phosphorus, dan electrocardiogram.
Detoksifikasi preoperative pada pasien dengan penggunaan alkohol dapat menurunkan risiko kematian selama operasi. Beberapa pasien mungkin tidak dapat melakukan detoksifikasi sebelum operasi karena merupakan kasus emergensi, untuk itu terapi propilaksis (contohnya pemberian dosis benzodiasepin terjadwal selama periode perioperatif) dapat mencegah timbulnya alkohol withdrawal. Terapi harus segera dimulai setelah menurunnya konsumsi alkohol. Melakukan profilaksis lebih awal dan adekuat dapat menurunkan komplikasi postoperatif dan mempersingkat waktu perawatan di ICU (intensive care unit). 10

2.7.2 Intraoperative
Pasien dengan penggunaan alkohol memerlukan perhatian serius selama operasi. Adanya peningkatan keperluan analgesia dan anesthesia serta adanya stress pembedahan dapat terjadi selama operasi. Penghitungan dosis obat anestesi yang diberikan pada pasien alkoholik berbeda dengan pasien non-alkoholik karena perlu diperhatikan adanya perubahan kerja obat, seperti halnya propanolol dan Phenobarbital yang durasi kerjanya bertambah panjang dengan adanya alkohol.
Karena patofisiologi yang mirip, respon stress pada pembedahan dan alkohol withdrawal memiliki efek aditif. Respon stress pembedahan merangsang perubahan fisiologis multiple yaitu: peningkatan denyut jantung, peningkatan tekanan darah, dan peningkatan kadar katekolamin pada plasma. Tingkat keparahan dari gejala withdrawal berkorelasi dengan kadar katekolamin plasma. Peningkatan frekuensi perdarahan yang memerlukan transfusi didapati pada postoperatif pasien alkoholisme. Pasien alkoholisme yang mengalami hipoksemia atau hipotensi intraoperatif lebih rentan mengalami delirium postoperatif.
Pasien dengan penyalahgunaan alkohol umumnya telah terjadi gangguan hati sehingga pemilihan obat sebisa mungkin menghindari semakin beratnya kerja hati. Anestesi umum menurunkan aliran darah total hati. Dari semua gas anestesi, halothane dan enflurane dapat menurunkan aliran darah arteri hepatic melalui vasodilasi pembuluh darah dan efek ringan inotropic negative. Isoflurane merupakan pilihan yang paling aman dibandingkan halotan pada pasien dengan penyakit hati karena dapat meningkatkan aliran darah heparik.
Efek obat yang bekerja menghambat neuromuscular dapat memanjang pada pasien dengan penyakit hati. Atracurium direkomendasikan sebagai obat pilihan karena ia tidak diekskresikan melalui hati maupun ginjal. Obat-obatan seperti morfin, meperidine, benzodiazepine, dan barbiturate harus dipergunakan dengan hati-hati karena mereka di metabolism di hati. Secara umum, dosis mereka hendaknya diturunkan 50%. Fentanyl merupakan narcotic yang lebih sering digunakan11.
Pada kondisi intoksikasi alkohol akut dengan kesadaran menurun dengan risiko aspirasi dan pneumonia, serta membutuhkan pembedahan live-saving, prosedur yang direkomendasikan 12:
a. Transquilizer : diazepam IV (10 – 15 mg; maksimal 0,15mg/kgBB) atau midazolam (0,12mg/kgBB) atau promethazine.
b. Kontrol isi lambung : H1 dan H2 bloker, promethazine dan ranitidine IV; pengosongan lambung : metoclopramide (5 mg IV).
c. Intubasi endotrakea : bila memungkinkan dengan awake intubation.
d. Rapid sequence induction : thiopental 4 mg/kgBB atau midazolam 0,25/kgBB.
e. Relaksasi : paralisis : dosis besar vecuronium0,15 mg/kgBB.
f. Maintenance dengan agen inhalasi : respirasi kendali, disarankan dengan enfluran. Isofluran kurang memuaskan karena fenomena alkoholic withdrawal.

2.7.3 Pascaoperative
Pasien dengan penyalahgunaan alkohol memerlukan perhatian secara intensif untuk mendeteksi withdrawal syndrome dan meminimalkan komplikasi. Beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan mortalitas dan morbiditas postoperasi pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol. Bila dibandingkan dengan pasien tanpa penggunaan alkohol, pasien dengan penyalahgunaan alkohol memiliki waktu yang lebih lama untuk tinggal di ruang perawatan intensif dan rumah sakit.
Kompllikasi postoperasi yang paling sering ditemukan pada pasien ini adalah infeksi, pendarahan, dan gangguan kerja kardiopulmonal. Beberapa mekanisme patogenik yang diperkirakan berperanan dalam meningkatkan terjadinya komplikasi telah dipelajari, diantaranya ketidakmampuan sistem imun, ketidakseimbangan hemostatik, dan kegagalan penyembuhan luka.
Penyalahgunaan alkohol kronis telah diketahui menyebabkan terjadinya cardiomyopaty, dan pasien dengan alkohol mengalami penurunan volume curah jantung. Penekanan fungsi jantung dapat memicu meningkatnya risiko terjadinya iskemik dan aritmia. Perioperative aritmia dapat terjadi tanpa adanya penyakit jantung sebelumnya.
Meningkatnya waktu dan episode pendarahan sehingga memerlukan transfuse telah sering terjadi postoperasi pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol. Pengguna alkohol kronis mengalami penurunan aktifitas dan proliferasi sel T, sehingga terjadi perlambatan penyembuhan luka.11
Pada pasien dengan sirosis, kegagalan hati merupakan penyebab kematian postoperasi yang paling sering. Obat sedatif dan penghilang nyeri harus diberikan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya encepalopati hepatic. Fungsi ginjal harus seIalu diawasi karena adanya risiko hepatorenal sindrom dan perpindahan cairan yang dapat terjadi setelah operasi. Pemberian makanan melalui enteral secepatnya diyakini akan meningkatkan keberhasilan pengobatan.12

BAB III
LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : I Wayan Suberata
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Agama : Hindu
Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Tubuh, Batubulan, Gianyar
Status : Menikah
No CM : 01244890
Diagnosis Bedah : – CKS
- SDH frontotemporoparietal (D)
- SDH Frontal (S)
Tindakan : Trepanasi evakuasi cloth
MRS : 15 Desember 2008 (pkl. 22.59 wita)
Dilakukan Operasi : 16 Desember 2008 (pkl. 06.30 wita)

STATUS PASIEN
ANAMNESIS
Anamnesis Khusus
Pasien rujukan RSU Premagana, datang tidak sadar dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 1 jam SMRS. Riwayat sadar tidak ada. Riwayat muntah ada. Riwayat minum alkohol dikatakan ada, sebanyak 2 botol 1 jam sebelum kecelakaan.
MOI : tidak jelas.
Anamnesis Umum
Riwayat penyakit sistemik : tidak ada
Riwayat pemakaian obat : tidak ada
Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada
Kebiasaan merokok : ada
Riwayat penyalahgunaan alkohol : ada
Riwayat pemakaian obat terlarang : tidak ada
Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada
Riwayat asma : tidak ada

III. Pemeriksaan fisik
Status present
Keadaan umum :
Kesadaran : E2V2M5
Nadi : 82x/menit
Tekanan darah : 130/90mmHg
Respirasi : 24 x/menit
Saturasi O2 : 93 %
Temperatur axilla : 36o C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 168 cm

Status General :
SSP : ( GCS : E2V2M5 )
Sirkulasi : TD: 130/90mmHg
N : 82 x/menit
S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Respirasi : RR 24 x/ mnt
Gerak dada simetris
Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Saluran cerna : Jejas (-), distensi (+), BU (+) N
Hepatobilier : Normal
Ginjal : Normal
Metabolik : alkoholik state
Hematologi : Normal
Musculoskeletal : Normal

Pemeriksaan penunjang :
CT Scan kepala : – cepalhematome
- SDH frontotemporo (D)
- SDH frontal (S)
- Laserasi bifrontobasal
- Midline shift (+) ke kiri

Foto Thorax AP : kesan : thorax normal

Darah Lengkap :
WBC : 16,0
RBC : 4,19
HGB : 12,9
HCT : 31,7
PLT : 188

- Kimia Darah
AST : 169
ALT : 79
ALB : 3,3
BUN : 5,2
CREA : 0,92
BS : 110
Na : 144,2
K : 4,47
Ca : 8,5

- AGD
pH : 7,249
pCO2 : 52,4
pO2 : 185,4
Na : 127
K : 3,87

Kesimpulan : ASA II E

V. Persiapan Pra-anestesia
-Persiapan di ruangan UGD Bedah
• Surat perjanjian operasi sudah ditandatangani
• Persiapan psikis: penjelasan mengenai rencana anestesi dan pembedahan yang direncanakan kepada keluarga.
• Persiapan fisik: memasang IVFD, O2 100%, melepaskan pakaian pasien, serta aksesoris yang dikenakan.

-Persiapan di Ruang OK IRD
• Periksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan operasi
• Evaluasi ulang status present
 TD : 130/90 mmHg
 N : 82 kali/menit
 R : 24 kali/menit
• Persiapan obat anestesi
• Persiapan obat dan alat resusitasi

VI. Pengelolaan Anestesia
Jenis anestesi : Anestesi umum dengan OTT
Teknik anestesi :
a. Pasien tidur telentang, pasang monitor
a. Preoksigenasi dengan O2 100% 8 lpm selama 3 menit
b. Induksi dengan pentothal 300 mg dan relaksasi dengan ecron 10 mg secara intravena
c. Dengan laringoscop, dilakukan intubasi dengan PET no 7,5, cuff (+), kinking, kemudian dihubungkan dengan sirkuit anestesi
d. Maintenance dengan O2 2 L/mnt, N2O 2 L/mnt, sevoflurane 2 vol %
Respirasi : Kendali
Posisi : Telentang
Obat-obatan anestesi yang diberikan :
• Premedikasi : -
• Medikasi : penthotal 350 mg
 Ecron 16 mg
 Fentanyl 300 mcg
 Metamizole 1 gr
 Sulfat atropine 1 mg
 Prostigmin 2 mg
Komplikasi selama pembedahan : tidak ada
Lama operasi : 4 jam 30 menit
Lama anestesia : 5 jam
Keadaan akhir setelah pembedahan :
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 70 x/mnt
• Respirasi : 20 x/mnt
Rekapitulasi cairan durante operasi
Cairan Masuk :
Koloid : 900 cc
Kristaloid : 900 cc
Cairan Keluar :
Urine : 250 cc/5 jam
Perdarahan : 600 cc

Aldrete Skor:
Penilaian Dari OK ke RR Dari RR ke Ruangan
Aktivitas 2 2
Respirasi 2 2
Sirkulasi 2 2
Kesadaran 1 1
Warna 2 2
Jumlah 9 9

BAB IV
PEMBAHASAN

Alkohol merupakan minuman keras yang dapat menimbulkan ketergantungan. Alkohol bersifat depresan terhadap sistem saraf pusat yang berakibat pada hilangnya kendali diri dan mengarah kepada keadaan membahayakan diri sendiri maupun orang disekitarnya. Pengkonsumsi alkohol terbanyak berkisar pada usia 20-35 tahun. Pria dilaporkan mengkonsumsi alkohol lebih banyak dibandingkan wanita.
Pasien laki-laki, usia 35 tahun, rujukan RSU Premagana dengan penurunan kesadaran. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Mekanisme of injury (MOI) tidak jelas. Dari heteroanamnesa diketahui bahwa pasien baru 1 Jam sebelum kejadian mengkonsumsi minuman beralkohol bersama teman-temannya sebanyak 2 botol.
Pasien dikonsulkan dari UGD bedah dengan diagnosa SDH frontotemporoparietal (D) dan SDH frontal (S). Direncanakan trepanasi evakuasi cloth emergency.
Dari anestesi, dilakukan persiapan perioperatif. Mengingat pentingnya mengidentifikasi pasien dengan gangguan penyalah gunaan alkohol sebelum operasi maka perlu dilakukan skrining. Cara skrining untuk mendeteksi kadar penggunaan alkohol antara lain dengan melakukan tes skrining frekuensi dan kuantitas (contohnya the Alkohol Use Disorders Identification Test) dan skrining untuk mengetahui adanya penyalahgunaan maupun ketergantungan (contohnya the CAGE Questionnaire). Pada pasien yang tidak mungkin melakukan detoksifikasi sebelum operasi emergensi, dapat dilakukan terapi propilaksis (contohnya pemberian dosis benzodiasepin terjadwal selama periode perioperatif). Terapi harus segera dimulai setelah menurunnya konsumsi alkohol. Pemeriksan lainnya yang diperlukan antara lain anamnesa lengkap tentang penyakit lain yang sedang atau pernah di derita, riwayat alergi dan operasi sebelumnya, pemeriksaan fisik secara menyeluruh, dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain complete blood count, platelet count, elektrolit, blood urea nitrogen, creatinine, glucose, enzim hati, albumin, bilirubin, tes pembekuan, kalsium, magnesium, phosphorus, dan elektrokardiogram.
Pada pasien ini mengingat mengalami kedaruratan, cukup dilakukan terapi propilaksis, namun hal ini belum umum dilakukan. Pasien saat diperiksa berada dalam keadaan tidak sadar sehingga digunakan heteroanamnesa dari orang terdekat pasien, yaitu istrinya. Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan fisik berada dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium juga dalam batas normal. Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan seperti penghitungan kadar alkohol dalam darah (BAC).
Pasien dengan penggunaan alkohol memerlukan perhatian serius selama operasi. Adanya peningkatan keperluan terhadap obat anestesi dan analgesia serta adanya stress pembedahan perlu mendapat perhatian serius selama operasi. Penghitungan dosis obat anestesi yang diberikan pada pasien alkoholik berbeda dengan pasien non alkoholik karena perlu memperhatikan adanya perubahan kerja obat, seperti halnya propanolol dan Phenobarbital yang durasi kerjanya bertambah panjang dengan adanya alkohol. Untuk relaksasi otot, dapat dipergunakan vecuronium dalam dosis besar. Jenis anestesi yang dipilih hendaknya dengan anastesi umum dengan respirasi kendali.
Pada pasien ini tidak dilakukan pemberian obat-obat premedikasi dengan alasan pasien berada dalam keadaan tidak sadar. Jenis anestesi yang dipilih adalah anestesi umum dengan respirasi kendali, dimana digunakan penthotal 300 mg untuk induksi dan ecron yang mengandung vecuronium untuk mendapatkan efek relaksasi ototnya.
Penelitian menunjukkan adanya peningkatan mortalitas dan morbiditas postoperasi pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol. Untuk itu diperlukan pengawasan postopertif yang bersifat intensif. Pada pasien ini dilakukan perawatan di MS untuk mendapatkan perawatan dan pengawasan intensif untuk mencegah munculnya komplikasi seperti infeksi, pendarahan, dan gangguan kerja kardiopulmonal yang umum terjadi pada pasien alkoholik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonym. Alcohol-medication interaction. Beyond the ABC. Available : http://www.aadac.com/documents/beyond_abcs_alcohol_medical_interaction.pdf (acessed : Desember, 24 2008)
2. Friedlander AH. Marder SR. Pisegna JR. Yagiela JA. Alcohol abuse and dependence : psychopathology, medical management and dental implications. J Am Dent Assoc, Vol 134, No.6, pp 731-740
3. Anonim. Alcoholism. Available: http://en.wikipedia.org/wiki/alcoholism (acessed : Desember, 21 2008)
4. Anonym. Belajar online-pengantar alcohol. Situs Web Kimia Indonesia. Available : http://www.chem-is-try.org/?sect=belajar&ext=alkohol01_01 (accessed : Desember, 24 2008)
5. Anonym. Blood alcohol content. Available : http://en.wikipedia.org/wiki/Blood_alcohol_content (acessed : Desember, 24 2008)
6. Ramchandani VA. Alcohol : Neurobiology and Pharmacology. Alcohol Medical Scolars Program. Available : http://www.alcoholmedicalscholars.org/pharm-out.htm (acessed : Desember, 24 2008)
7. Steveninck AL. Gieschke R. Schoemaker HC. Pieters MSM. Kroon JM. Breimer DD. Cohen AF. Pharmacodynamic interactions of diazepam and intravenous alcohol at pseudo steady state. Psychopharmacology (1993) 110: 471-478
8. Weathermon R. Crabb DW. Alcohol and medication interactions. Alcohol research and health. Vol.23, no.1, 1999, pp.40-54
9. Gordis E. Alcohol metabolism. National institute on alcohol abuse and alcoholism. Available : http://alcoholism.about.com/cs/alerts/l/blnaa35.htm (acessed : Desember, 21 2008)
10. Gordon, AJ., Olstein, J., Conigliaro, J. Identification and Treatment of Alcohol Use Disorder in the Perioperative Period. In : Postgraduate Medicine Vol 119. No 2. July-August 2006
11. Haranath SP. Perioperative management of the patient with liver disease. Available : www.emedicine.com/perioperative _care/i/93.htm (accessed : desember, 21 2008)
12. Collins, VJ. Management of the Alcohol Dependent Patient. In : Collins, VJ. Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia. William & Wilkins. Pennsylvania. 1996; 621-32.

Model-model cantik selalu dipasang untuk mempromosikan suatu barang atau produk. Saking seringnya kita ngliat mereka, dan saking seringnya orang-orang muji kecantikan mereka bikin kita menjadikannya role untuk menentukan batasan suatu kecantikan yang sempurna. Dari ujung rambut sampai ujung kaki harus seperti mereka untuk bisa dibilang cantik. Rambut yang lebat, halus dan bersinar. Wajah putih bersih, bebas noda, jerawat, dan kerut. Bibir merah merekah, gigi putih tersusun rapi. Body model gelas pasir dengan dada penuh dan pantat berisi. Kaki jenjang tanpa cela. Wih, mau dunkkkkk!!!!

Tapi masak iya kita bisa dapatkan itu semua? Gak seorang pun punya kesempurnaan fisik kayak dewi khayangan gitu. Mungkin kita punya salah satu bagian tubuh yang perfect atau setidaknya bisa mendekati sempurna, namun ada bagian lainnya yang tidak sebaik orang-orang pada umumnya. Pada beberapa orang, terutama yang pesimis mereka bakal merhatiin kekurangan ini dengan berlebihan, hingga melupakan bagian lain dari dirinya yang bisa dibanggakan.

Aku sendiri gak bisa dibilang cantik. Aku tahu itu. I don’t have perfect teets. Ada cukup celah diantara kedua gigi seri atasku. Well, tampak cukup jelas jika aku tersenyum ataupun tertawa. Warnanya pun tidaklah putih bersinar seperti dalam iklan-iklan pasta gigi. Warnanya agak kuning keruh meskipun telah gosok gigi secara teratur. Katanya seh warna kuning itu akibat obat-obat yang kuminum saat sakit dulu. Yah, aku memang penyakitan saat kecil dulu. Kurasakan kekurangan ini menghambatku dalam pergaulan. Lebih tepat klo dikatakan aku membatasi diri bergaul karena merasa kurang PD pada ketidakberuntunganku ini. Pendiam dan jarang senyum.

Seorang teman gak sengaja motret saat aku sedang tersenyum lebar. Wow, gadis dalam foto itu tampak bahagia sekali, dia tersenyum lebar. Keceriaan hatinya saat berfose diantara teman-temannya tampak lebih menonjol dibandingkan ketidaksempurnaan pada giginya. Itu membuatku sadar betapa aku terlalu berlebihan menghadapi kekuranganku ini. Aku melupakan kelebihan lain yang telah kumiliki. Mataku baru terbuka.

Selama ini terlalu banyak daftar kekurangan dalam diri yang kudata. Sekarang kita lupakan itu, dan mulai dengarkan segala data keberhasilanku selama ini. Satu, aku punya banyak orang-orang yang menyayangiku, aku punya keluarga yang sangat pengasih, pacar yang penyayang, dan teman-teman yang selalu ada disisiku. Dua, sebentar lagi aku akan mencapai cita-citaku, yupz, setahun lagi aku bakal bergelar dokter, sekarang masih dalam pendidikan semter XI di Fakultas Kedokteran UNUD. Tiga, ternyata orang-orang gak terlalu merhatiin tuh kekuranganku. Contohnya para pasienku, mereka lebih sibuk memikirkan kesakitan mereka dibandingkan memikirkan betapa tidak cantiknya dokter yang ngrawat mereka. Hehehe. Sekarang aku lebih suka difoto dalam keadaan tersenyum lebar, malah aku merasa lebih PD dalam pose itu.

I don’t have perfect teeth, but still I have my version of perfect smile.

Pernah baca novel karangannya Mitch Albon? Ada salah satunya yg bjudul “For One More Day”, nah judul kali ni ku ambil dr slh satu babnya novel tu. Bagi yg lom pernah baca, ku saranin sgr bc. Well, g mesti bli seh, hehehe ak j dpt pnjm dr slh satu kakak klasku ( “…..makasi y kak (^_^)V…” ). Tampang luarnya seh g mnarik, but don’t judg the book from cover. Ni mang cerita cinta, tp bkn jns cerita teenlit spt yg biasa qt baca.

Ni crt seorang anak (seseorang masih qt sebut “anak” meskipun umurnya udah 40-an, jk qt ngliatnya dr kacamata seorang ibu) yg lg frustasi, disaat semua hal terasa meninggalkannya, istrinya minta cerai, anaknya kawin (nikah?) gak ngundang2, smuanya suram, pesimis akan masa depan, mood/afek depresi/appropriate (hehehe, sesuai status psikiatri neh, episode depresi berat tanpa gangguan psikotik; F32.2), maka ia pun memutuskan untuk bunuh diri (cocok! Ada gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri) dengan nerjunin mobil ke jurang. Ups, lupa, ni smua udah dialami selama lebih dari dua minggu (hehehe, yg lom lewat lab. Psikiatri n gak ngerti, ya trima2 j deh dulu, to klo perlu baca PPDGJ-III). Yups, lanjut lg, akhirnya tercape deh cita-citanya untuk bunuh diri. Tapi disaat psikomotornya menurun alias koma, ia ngerasa kembali ketemu ma ibunya yg udah mati, ngobrol, crt2, mkn2. (nah krang diagnosanya jd episode depresi berat dengan gejala psikotik; F32.3 dengan halusinasi visual, auditorik, taktil, n olfaktori positif). Lanjut, Dari sana semua kenangan masa lalunya kayak diingetin kembali, gimana ia sering dibantu ma ibunya, dimana ia sering merasa kesal ma ibunya, tapi sering pula ia mengabaikan nasehat ibunya. Semua yg ia hadapi saat ini setelah dipikir2 asalnya ya dr kebandelannya ma nasehat ibunya. Singkat cerita tu anak (or Bapak2?) terbangun dari koma n ia memulai hidupnya dengan lbh baek. So switt……..

Qt smua pst pny ibu kan? Terserah deh, mo ibu biologis to ibu yg slm ni ngasuh qt, yg pst ada kn sosok yg namanya ibu dlm hidup klian? Pernah ga mikir sebentar aja, pa ja seh pengalaman yg pernah klian alamain bersama. Trus banyakan senengnya to sedihnya? Banyakan ibu yg nolongin to qt yang nyusahin?

Hehehe, kadang tanpa sadar qt sering bersikap kejam ma ibu padahal maksud bliau baik. Kalo dipikir2 banyak banget hal2 kayak gitu dlm hidup kita ni. Ak pernah kyk gt, banyak kali malah, tp rata2 seh dah lupa,hehehe. Yang msh fres dalam ingatan ru kejadian dua minggu yg lalu. Waktu tu lg mo brangkat tugas ke RSJ Bangli slm 2 minggu. Ibu nawarin diri buat nganter hari tu, well niat baik g bole ditolak kan? Lg pl ak lom dpt ijin bw mobil ndiri. Qt brangkat 1 jam sebelum deadline, tenang2 j, bis denpasar-bangli mang isa ditempuh dalam 1 jam ja. Tapi masalahnya adalah….. ibu tu klo bawa mobil to kendaraan papun gak pernah lebih dari 30 km/jam!!!!! Alhasil, waktu 1 jam pun melar, molor…. Pa lg qt lom pernah ke RSJ, muter2 pula lah hasilnya. Itung ndiri deh berapa lm qt d jalan jadinya. Telat dah pasti. Dlm mobil tampangku dah sangar, ketus, g mo ngomong m ibu saking betenya. Akhirnya nyampe jg d tujuan, untungnya lagi bkn ak yg terakhir dateng, hehehe.

Klo karang di pikir2, bkn salah ibu 100% seh, bukan sekali ini ibu lelet bawa mobilnya, mang dah dr sononya jd orang yg taat lalulintas. Harusnya dah kita pikirin lama d jlnnya dng kcepatan yg cm 30 km/jam tu. Jadi malu ndiri klo nginget itu, pa lg jika diinget2 kebaekan ibu, duh banyak deh. Klo lg bangun kesiangan, hampir telat, ibu bakal bantu nyiapin makanan, g Cuma sekedar naruh tu nasi-lauk-pauk diatas piring, tapi juga nganterinnya langsung ke kamar (heheh, aku suka sisiran sambil makan, pake baju sambil ngunyah, hemat waktu). Nelponin saat lagi jaga malem biar inget maem. To klo lagi tugas jejaring ke daerah2 ibu suka nanya duitnya masih cukup gak, da perlu bli paan lg gt. Duh, mom, I luv u…

Welcome to WordPress.com. This is your first post. Edit or delete it and start blogging!